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1附表12013年全区医疗机构基本情况汇总表市县（区）单位（盖章）：项目机构类别机构总数床位数/牙椅数职工总数医师（助理）护士药师（士）技师（士）乡村医生医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院2门诊部诊所村卫生室急救中心（站）专科疾病防治机构健康体检机构其他合计填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：附表22013年医疗机构违法行为查处情况汇总表市县（区）单位（盖章）：机构类别案件来源（件）违法事实（件）行政处罚案件数行政处罚决定（件）①②③④⑤①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑽⑾⑿⒀警告罚款罚款金额(元)没收违法所得没收金额(元)没收药品器械其他医院妇幼保健院3社区卫生服务机构卫生院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）专科疾病防治机构健康体检机构其他4合计注：1.案件来源：①在卫生监督检查中发现的②社会举报的③上级卫生行政机关交办的④下级卫生行政机关报请的⑤有关部门移送的；2.违法事实：①未取得执业许可证擅自执业；②逾期不校验医疗机构执业许可证；③出租、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证；④诊疗活动超出登记范围；⑤使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；⑥出具虚假证明文件；⑧使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士从事护理活动；⑨未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动；⑽未获许可开展人类辅助生殖技术；⑾以不正当手段，非法取得执业证书；⑿未取得医师资格证明或未经医师注册从事医疗工作；⒀其他违法行为。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：附表32013年医疗机构不良执业行为积分工作情况汇总表市县（区）单位（盖章）：机构类别应监督户数实监督户数实监督户次数合格户次数记分机构户数下达通知书份数暂缓校验机构数积分情况（家数）最高积分值≤56-11≥122012年2013年医院妇幼保健院（所）社区卫生服务机构卫生院门诊部5诊所村卫生室急救中心（站）专科疾病防治机构健康体检机构其他合计填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：附表42013年医疗机构不良执业行为积分项目汇总表市县（区）填报单位（盖章）：类别位次医院妇幼保健院（所）社区卫生服务机构卫生院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）专科疾病防治机构健康体检机构其他条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次条款频次第一位第二位第三位6第四位第五位第六位第七位注：填写内容为2013年度两轮积分的总和。“条款”填写该级机构被记分的具体条、款、项，“频次”填写该条、款、项的次数之和。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：附表52013年医疗服务卫生监督科室及人员基本情况调查表市县（区）填报单位（盖章）：项目人数地区人员配置所学专业人员学历人员职称专职兼职公卫医疗卫生事业管理检验护理法律其他研究生本科大专中专无学历正高副高中级初级无职称市本级县（区）级7合计注：1．是否独立设置医疗服务监督科：是（）否（）；科室监督管理医疗机构数：户2．是否设置综合执法科室开展医疗服务监督工作：是（）否（）；科室监督管理机构（场所）数：户（其中医疗机构户）。3.开展工作情况：日常性监督出动监督员人次，出动车辆台次。对医疗机构培训次，培训人员人次；对卫生监督员培训次，培训人员人次。开展法制宣传次，出动人员人次，出动车辆台次，发放宣传材料份，媒体报道次，其他宣传方式：。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：附表6自治区卫生厅发证医疗机构执业情况一览表市县（区）填报单位（盖章）：序号医疗机构名称定期校验（是/否）执业延伸点（有/无）机构科室名称（规范/不规范）科目设置（符合/不符合）临床用血未开展临床用血独立设置输血科血库（挂在检验科）1.2.3.4.85.6.7.8.9.10.注：卫生厅发证医疗机构指本辖区内所有由自治区卫生厅许可的医院、妇幼保健院、中医院等各类机构。填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：9