搜索
1日常医疗活动的法律风险与应对（主讲人：孙金山）现状：医患纠纷越来越多是呈持续增高趋势。风险责任越来越大，赔偿数额越来越高《医疗法处理条例》《侵权责任法》2010年7月1日将死亡赔偿金列入赔偿范围。原因：1、患者及家属的法律意识，维权意识不断增强。2、医疗技术水平不高。3、严重不负责任。4、医患沟通能力不强。5、告知缺陷。6、法律意识、规章制度、意识淡薄落实不到位。应对和预防1、增强法律法规、规章制度的法律意识，并认真落实。2、提升全员医疗技术水平。3、严格落实岗位职责。4、提高全员医患沟通能力。5、医疗告知要全面落实到位。在医疗活动中我们要减少或杜绝医疗过错就要知道哪些是对、哪些是错，按照法律法规、规章制度认真执行才能避免或减少过错。下面首先讲一下医疗损害2责任过错相关类型。一、医疗损害责任类型类型1、医疗技术损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。类型2、违反告知保密义务责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。3类型三、医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。为了避免和减少过错的发生，我要做到，诊断的及时性和准确性，治疗的适宜性和有效性，治疗的安全性和预后。同时加强医患沟通的能力和技巧。医患沟通是医务工作者的必修课，所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣应当看做与技术不够一样，是无能力的表现，因此应当认为医患交流是医生的必修课。这是世界医学教育联合会在富岗的宣言。下面我们思考2个问题：1、为什么有时病治好了病人反而有意见。2、为什么有时病没治好病人却十分满意，医学伦理学认为医患交流是医德外化的表现；医学心理学认为，医务人员的交流水平对病人的心里具有重要影响，医学美学认为语言美行为美是医务人员内在美。医学社会学认为医患交流是医务人员角色适应的重要社会问题。所以除技术外我们要学会和做好医患沟通。二、医患沟通既然医患沟通我们首先要知道三个问题（1）病人的要求：通过医生的治疗缓解症状。病人的不安和焦虑在医务人员的理解与帮助下得到缓解与释放达到心理安慰的目的。（2）医生应诊的行为：是治疗疾病的技术行为、安慰病人的情感行为，对病人所感受到焦虑表现出设身处地的同情心。（3）沟通的方法：4语言沟通（交谈沟通）：语言要美，语气要温和，语言中的责任感，语言要得体准确科学修辞得体精炼明白，以自身立场为核心，已接受者心理为尺度。行为沟通：通过表情动作等行为与患者进行沟通使病人通过医务者的行为美使病人及家属感到亲切诚恳礼貌取得信任达到满意有效的沟通。四、医患沟通的主体1、全体医务人员2、科室之间3、患者本人及亲属五、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：1、导医：导医以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。2、门（急）诊首诊医师：门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗活动，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或留观、住院治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。3、住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发5生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。4、病区住院期间的沟通（1）入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。（2）病区首诊医师：病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊。当班医师（含进修、实习、新毕业轮转医师）发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除等待着急紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。（3）急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。（4）由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。（5）入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正式沟通。6医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。（6）住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。（7）出院时：医护人员除正常出具出院手续外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责协助办理。5、医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括影像中心、功能科、检验科、手术室、特殊治疗室、康复治疗室、针灸理疗科、其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。但不得以不知道、不清楚等语言回答，应指导患者与经治医生沟通。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。6、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起，有个地方我看不清楚，我去问问医生，请您稍侯片刻”，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。7、收费处：参照住院处执行。78、沟通注意事项：（1）、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。（2）、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。（3）、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。（4）、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。（5）、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。（6）、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。（7）、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。（8）、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。（9）、沟通技巧：与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者8的病情尽可能做出准确解释。两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。三、告知也是医患沟通方法之一但不同的是医务人员告知义务责任必须尽到否则要承担法律赔偿责任。告知需要解决四个问题一是未如实告知的法律责任。二是向谁告知。三是告知什么。四是怎么告知。1、未如实告知的法律责任《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2、告知对象告知对象是病人和家属为什么要告知他们（1）、患者知情同意权。9患者的知情同意权是指患者向医务人员了解自己的病情、医生拟采取的医疗措施以及这些措施可能会给其带来的医疗风险并在此基础上决定是否接受和拒绝医生的建议医疗措施的权利。患者的知情同意权包括两部分。1、患者的知情权。2、患者的同意或选择权。患者知情是基础但不是最终目的。因此侵害患者知情权的行为（该告知的未告知）实质上是侵害了患者的选择权和自决权从而直接或间接损害了患者的生命健康权我们就要承担过错责任。（2）、知情同意书的签署病人本人：知情同意权归属患者本人对于须取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署知情同意书。患者在自行行使该项权利时应当具有完全行为能力。病人授权代理行使：患者委托（或授权）代理人代为行使知情同意权这个是指具有完全民事行为能力的患者通过口头或书面授权的方式将自己享有的知情同意权授权他人行使（包括患者近亲属在内的所有人）病人的监护人代为行使：当患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代表人或者监护人签字比如患者尚未成年或精神病人。近亲属、关系人代为行使：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医疗机构代为行使：医疗机构代为行使患者的知情同意权是指在法律规定的特定情况下为抢救患者的需要医疗机构负责人或者被授权人批准实施相当医疗措施的过程。3、告知的内容（1）、一般告