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1关于医院评审工作的思考马丽平【摘要】通过对医院评审的必要性、重要性以及新一轮医院评审特点和医院所面临问题的思考分析，提出医院主动适应此轮评审需要做好三方面的工作，即领会新理念，落实“以病人为中心”；学习新标准，贯彻持续质量改进；探索循证方法，促进医院评审和管理的科学化，进而从个人角度阐述医院在此轮评审中需要切实把握的核心和关键点。【关键词】医院评审；以病人为中心；持续质量改进InsightsonhospitalaccreditationsMALi-ping.HospitalManagementInstitute,MinistryofHealth,Beijing100101,China【Abstract】Thepaperdescribedthenecessityandimportanceofhospitalaccreditation,andfeaturesofthisroundofaccreditation.Theauthorproposedthatthehospitalsshouldtakethreeactionstocopewiththisaccreditation,whichareunderstandingnewconceptsto“CenteronPatients”;learningnewstandardstopromotecontinuousqualityimprovement;probingevidence-basedmethodstoencouragehospitalaccreditationandscientificmanagement.Thesepointsexplainedthekeypointstomasterforthethisroundofaccreditation.【KeyWord】Hospitalaccreditation；Patientcenter；Continuousqualityimprovement从2011年4月开始，卫生部相继印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》(卫医管发〔2011〕33号)、《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号）等文件，标志着新一轮医院评审工作在全国范围正式启动。目前，全国各级各类医院都在积极准备和部署这项工作，但也遇到了一些问题和困惑。笔者通过参与医院评审的相关工作，初步有些个人的粗浅认识和体会，在此提出来与大家共同探讨，以期抛砖引玉，通过进一步更广泛的深入实践与探索，不断完善我国的医院评审制度。一、正确认识和理解新一轮医院评审工作DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2012.11.001作者单位：100191北京，卫生部医院管理研究所2自1917年美国外科医师学会制定《医院评审最低标准》[1]，开启医疗机构评审先河以来，至今已有30余个国家开展了医院评审工作。德国、英国、法国和澳大利亚等发达国家以及台湾地区多年的医院评审实践表明，医院评审不仅是监管和提升医疗质量的有效手段，在促进医院管理向科学化、现代化发展方面的作用同样不言而喻[2]。我国大陆地区在暂停医院评审十年后，再次启动这项工作，也反映出业内对医院评审在医院管理中重要地位和作用的高度认可。与上一周期医院评审相比较，笔者以为新一轮医院评审工作的理念、标准设计和方法等有了较为明显的改进，既有传承，又有发展。其主要呈现出以下几个特点：①在充分总结前一轮医院评审经验和教训的基础上，更加注重发挥医院评审的推动和引导作用。此次主要着眼于通过评审这样一个手段，引导和推动医院在管理模式上由粗放型向科学化、规范化、精细化管理转变，在发展方式上由规模扩张型向质量效益型转变。同时，相对弱化了硬件建设的要求，以防止医院盲目上等上级。②借鉴了美国、德国以及台湾地区的评审体系，并吸收其先进科学的设计理念和有效的技术方法。尤其在标准和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，体现出推动“持续质量改进”的理念。③更加强调评审过程和评审结果的客观、公正。在具体评审过程中，采用了书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价相结合的多元评价方式，并利用追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等管理工具，以提升评审过程的科学性和评审结果的权威性。当然，此次在医院评审办法、评审标准当中，也有一些值得商榷的地方。例如，在评审主体上，沿用了以往由卫生行政部门主导的方式。卫生行政部门既评又管，其角色定位似乎有些模糊。此外，在评审程序和评审员制度建设上还有待于进一步完善，评审指标也过于繁复。我们期待在新一轮医院评审实践中，对此能够不断改进，不断优化，进而建立起一整套较为实用的具有中国特色的医院评审制度。二、医院在准备新一轮评审中遇到的问题此轮医院评审所提出的新标准、新理念、新方法，对进一步提高医院管理水平意义深远。但这些新理念、新标准、新方法与目前医院管理的现状又有较大的3距离，与过去的评审办法也有很大的差别，这就出现了一些医院对此轮评审茫然和不知所措，一些卫生行政部门也不知如何组织实施。具体表现在以下几个方面。（一）对新理念转变不到位：我国幅员辽阔，地区之间社会经济发展不平衡，不同地区的医院管理水平差异较大。再加上新版的医院评审标准和办法颁布时间不长，部分医院在理念转变上还存在一定的困难和滞后。一些医院还因袭以往经验式的管理模式以及突击准备评审的习惯，而没有在日常医院管理中下功夫。在医院的发展规划中，也没有充分体现出以“患者安全和医疗质量”为宗旨，而是将力量依旧投入到盲目扩大医院规模上。如果不首先对医院评审的理念进行充分地理解和掌握，就难以把握未来国家对医院的发展要求，也会为医院准备和通过评审添加障碍。（二）对新标准遵循不到位：由于新一轮医院评审的标准和评审结果表达设计引入了PDCA管理理论，并且涉及到了灾害脆弱性分析、根本原因分析等管理工具，而这些管理理论和管理工具均来源于企业管理，大部分医院对此缺乏深入的了解和认识，造成了进一步应用的困难。部分医院在遵循标准时，依旧停留在对规章制度的制定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行检查和持续改进。对标准中应用管理工具的要求，部分医院不知道如何着手。这些都制约了医院对新标准的遵循。（三）对评审方法掌握不到位：此轮评审中所使用的书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价相结合的多元评价方式，所运用的追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等方法和工具，对医院来说，都有一个理解、掌握和应用的过程。如追踪方法是来源于美国联合委员会（TheJointCommission，JC）的一种现场检查方法，是国际上公认的对于医院客观有效的检查方法之一[3]。但是在我们国家，目前还处在对其的理论研究和实践探索之中。无论是评审员还是医院管理者，对其的认识、了解和运用都有限。而DRGs的应用更是对疾病编码、病历首页以及医院信息系统有统一的要求，这些并不是一朝一夕就能达到的。因此，部分医院难以将其作为一种自查工具应用到医院的日常管理和持续改进中。三、主动适应新一轮医院评审工作尽管医院在准备此轮评审时存在着以上困难和问题，但是医院评审在卫生行政部门监管医院的医疗质量和患者安全，医院提高管理水平上的作用是无容置疑的。因此我们不能在评审面前驻足不前，或抱住过去的理念、标准和方法不放，4而是应该积极主动地适应此轮评审的要求，由卫生行政部门和医院共同努力，推进评审工作的不断发展和完善。作为医院方，笔者认为应该做好以下几方面的工作。（一）遵循新理念，真正落实“以病人为中心”。“以病人为中心”口号的提出已有十余年。此轮医院评审的目的之一，就是要促进医院管理者切实去遵循这一理念。为此，不仅在评审标准设计上，而且在评审方法上也引进了美国医院评审中常用的追踪方法，即要求评审员通过病人的就医流程来审视医院部门之间的协作关系及影响医疗质量和患者安全的关键环节，并给予评价。其目的就是要引导医院转变观念，把“以病人为中心”落实到医院建设、工作制度和服务流程设计等方方面面。因此，作为参评医院，首先要站在“以病人为中心”这一出发点，对照评审标准和要求来审视内部管理的各个环节，对不利于患者的制度和服务流程要及时加以改进和完善。尤其对于一些常常视而不见但有可能对病人造成严重伤害的安全隐患，更要给予足够的关注。（二）运用新方法，推动持续质量改进。著名的管理大师费根保姆20世纪80年代提出的持续质量改进理念，在企业界得到了广泛应用[4]。近年来，我国医疗界也开始在医院管理中关注这一理念，进而将其应用到医院管理的实践之中[5]。此轮医院评审更是在标准设计和评审结果表达上依据PDCA理论，强调持续质量改进的理念，目的是引导医院通过PDCA循环进行持续质量改进。即按照8个步骤（分析现状，发现问题-找出原因-分析根本原因-制定措施-实施计划与措施-检查效果-对实施结果总结分析-未解决问题转入下一个循环），通过周而复始的过程，实现医疗质量的螺旋式、阶梯式上升[5]。因此，参评医院需要在PDCA理论指导下，遵循持续质量改进的理念，在日常工作中善于学习和运用管理工具和方法，针对医院的基本环节、基本流程以及重点科室、重点病人、重点时段进行现状分析，及时发现问题，及时加以改进，进而把持续质量改进作为日常工作，有计划周期性地开展，使之根植于医院管理者的内心。（三）以循证为导向，促进医院管理的科学化。医疗质量和安全改进决策需要以医疗质量和安全的监测和分析为依据，此轮医院评审评价也希望用更多的“数字”说话。循证工作的重要性在医院管理领域同样不言而喻。《三级医院评审标准》中，有专门的日常统计学评价要求，即通过死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类和合理用药类以及运行管理类等监测指标来评价5医院日常工作。此轮评审还要求通过测量DRG组数、病例组合指数、时间效率指数、费用效率指数、低风险组死亡率、中低风险死亡率等指标，增加评审结果的科学性、客观性。因此，医院要高度重视医院相关指标的监测和数据收集分析工作，把监测结果融入到医院绩效考核体系和人事管理工作之中，成为科室、员工提高医疗质量、提升服务水平的推力。四、切实把握医院评审的核心和关键点面对新一轮医院评审，医院不仅要学习领会其中的新理念、新标准和新方法，而且在实际工作中还要注意把握好以下几个核心和关键点。（一）强化组织领导：新一轮评审对医院提出了较高的要求，如果没有强有力的组织保障，没有各部门的通力合作，没有全员的积极参与，很难想象能够顺利通过评审。因此，参评医院需要成立相应的评审组织，以全面负责医院评审准备工作的具体策划和实施，统筹协调解决迎评工作中存在的问题，定时督促、检查、指导科室做好评审准备工作。（二）遵循新理念、新标准并完善制度、健全体系：要主动适应此轮评审的变化，就必须通过内部学习和外部培训相结合，尽快掌握新理念、新标准、新方法。要重视理论和实践的结合，在新理念、新方法的指导下，全员参与，遵循新标准，完善医院工作制度和卫生技术人员岗位职责，健全组织管理体系、质量管理体系、学科体系、信息体系和应急体系等。以健全质量管理体系为例，要以患者为中心，全员参与，实现全过程管理与控制，坚持质量持续改进的原则，建立院、科、医务人员三级管理结构和网络[5]。要制定一系列的规章制度，形成《医院质量管理手册》，明确质量管理标准，明确管理层次与考核部门，完善检查机制，把检查结果作为医院绩效考核的一部分，以保障制度的有效运行。检查标准要动态调整，尽量做到全面覆盖、内容细致、评价量化；检查方式可以多种多样，从不同的角度对医院质量管理进行评估，以便于发现质量管理中的问题和隐患，及时纠正，持续改进。（三）熟悉掌握评审方法并开展医院自我评价：此轮评审采用的医疗信息统计评价、社会评价以及追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等方法和工具，同样可以用于医院内部管理，用于对医院的自我评价。可以组织职能部门和科室进行内部的检查，部门和科室之间也可以开展交叉检查。加强管理层对部门和科室的检查，尤