电切综合征

经尿道前列腺电切综合征(TURS)李娜良性前列腺增生是前列腺的腺体和间质细胞过度生长引起的非恶性腺体增长，40岁以上多见。经尿道前列腺切除（TURP）是有症状的良性前列腺增生的最常用疗法。但有时易发生经尿道前列腺电切综合征(TURS)等并发症，其后果极其严重。现对TURS的概念、病因、病理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面的进展分述如下。前列腺的体表投影前列腺的生理解剖增生的前列腺电切器具电切方法镜下可见增生的前列腺前列腺电切切下的前列腺标本一、基本概念TURS是因为在TURP术中冲洗液（一般选用的是5%的甘露醇电切液）经手术创面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量约为10~30ml/min,平均吸收600~2000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常,出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷,严重者可引起死亡。TURS可在手术开始后15min即发生，也可发生于术后24小时，发生率为7%~20%且发生骤然，如处理不当，将危及患者生命，因此应当充分认识TURS并防止其发生，并掌握对TURS患者的抢救方法。二、病因产生TURS最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。目前对冲洗液吸收的研究主要集中在以下方面:1.冲洗液吸收途径:冲洗液进入体内的途径有二条:一是经血管内途径吸收,即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收;二是经血管外途径吸收,即在前列腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收;或直接进入腹腔而被吸收,或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。2.影响冲洗液吸收的因素:主要包括膀胱腔内压力（其维持在15cmH2O以下时的灌洗液吸收最少）、冲洗液的灌注压力（灌洗液袋距离前列腺窦的高度限制在40cm),手术时间(限制在一小时）,切除组织的量,被切开静脉的数量和大小,解剖变异,手术技术等。三、病理生理1、血管内液体容量扩张。2、血管内液体容量丢失。3、稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L以下,临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状,严重时可发生昏迷。4、低渗透性。5、代谢性酸中毒和血钾升高。四、临床表现TURS的临床症状主要表现在循环系统、神经系统的功能异常,其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。此外,还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。1、循环系统（1）血压变化。TURS早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高,临床表现为高血压,收缩压可在原有基础上升高20～60mmHg。一般高血压发生在阻碍期末,高血容量最为明显的时候,持续时间一般为30分钟。随着病情的进展,病人进入泄漏期往往发生在TURP术末,低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有50～70mmHg,常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差,一些严重的病人可能会诱发心功能不全。(2)心率及心电图异常。TURS早期出现心率加快,往后可以出现心动过缓,心率较正常水平下降10～15次/分。心电图表现为窦性心动过缓,p波低平或消失,QRS波增宽,ST段下移,T波倒置,部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。(3)胸痛。有些病人在冲洗液开始吸收并且血压(动脉压)升高20～25mmHg后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解,其机理尚不清楚。(4)呼吸道症状。呼吸困难是TURS的常见症状,可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末,低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状,但只有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血pH值才会降到危险值。(5)少尿、无尿。少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人,且病人术后常规进行膀胱冲洗,症状常被忽视。2、神经系统(1)皮肤感觉异常。(2)一过性黑视。(3)头部不适。主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/L时,中枢神经系统受损进一步加重,可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。就血管外吸收而言,其症状及血生化改变与血管内吸收相似。但其起始较晚且过程延长,且伴有下腹不适、胀痛等症状。五、诊断虽然TURS的病因一样，但由于缺乏可预测的一致表现，诊断比较困难。TURS的特点是血管内液体容量转移和血浆溶质效应，所以监测血清钠离子浓度和血清渗透性是TURP期间判断血管内液体容量升高的最常用指标，如果书中或术后出现不明原因的烦躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区别）、呼吸困难、血压升高、心动过缓等表现，尤其在术中灌洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的趋势，手术时间过长（超过90min)时，应怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平显著降低则有助于诊断，如在灌洗液中加入乙醇（0.5%~1%）作为标记物，则可通过测定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的吸收。后者无创、敏感，能发现10min内100~150ml液体的吸收，比频繁监测血清钠离子浓度更实用。六、治疗TURS的治疗关键在于及时发现早期症状，一旦诊断立即处理，支持疗法是处理TURS的心血管系统、中枢神经系统和肾脏并发症的最重要治疗方法。1、立即通知医生可能发生TURS，尽可能快的完成手术。2、将灌洗液改为温生理盐水持续冲洗膀胱，以避免低温和低渗透压升高。3、排除多余的水分及纠正血钠水平。4、利用药物失、使血容量升高。5、血液稀释使红细胞携氧能力降低，肺水肿则影响气体交换量，所以应加压给氧。6、发生脑水肿时，应用甘露醇降低颅内压及减轻水肿，并监测容量状态。7、检查电解质、血气分析、血细胞比容、凝血功能、血糖和血氨，根据结果进行相应治疗。8、应用无肾毒性的抗生素预防感染。病例介绍患者男性，85岁，70Kg，术前诊断：前列腺增生症，7年前曾行膀胱造瘘术。术前细胞学、生化检查未见异常，电解质在正常范围，ASAⅡ级，无手术、麻醉禁忌，拟在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术。入手术室血压138/71mmHg，心率79次/分，SpO297%，开放液路。硬膜外麻醉经腰3-4穿刺，向头侧置管4厘米，给予利布混和液（2%利多卡因，0.75%布比卡因3:1）首次量13毫升，麻醉平面T10～S，效果良好，手术历时1.5小时，术中输液复方氯化钠500毫升，糖盐300ml，术中追加利布混合液3.5毫升，术中麻醉平稳，手术顺利，经尿道冲洗5%葡萄糖注射液2000mL，术中出血难以估计。术毕，患者突然烦躁，神志清，但难以自控，血氧饱和度降至80%，呼吸急促，血压155/83mmHg，心率95次/分，腹涨，叩诊呈鼓音，腹穿未见异常，超声提示肠管涨气，听诊心肺未见异常。立即进行如下处理：1．急查电解质，同时面罩给氧；2．静脉给予速尿20毫克，氨茶碱0.125克；3．强痛定100毫克肌注；山莨菪碱10毫克，地塞米松10毫克入小壶；4．再次静脉给予速尿20毫克；此时，电解质回报血钠123mmol/L，遂给予3%氯化钠注射液300毫升静点，病人症状渐有所好转。5．继续静脉给予贺斯注射液500毫升，静点甘露醇注射液250毫升，同时静脉输注0.9%氯化钠注射液500毫升；上述处理历时1.5小时，患者症状已基本好转，此时心率150次/分。6．立即给予西地兰注射液0.4毫克，入小壶；约二十分钟后，患者心率降为110次/分，血压稳定为135/80mmHg左右，脱离面罩后血氧饱和度维持在95%以上，病人平静，自觉好转，安返病房。术后随访：患者回病房后给予急查血常规，RBC2.47×1012/L，Hb73g/L，Hct21.2%，遂给予2单位的浓缩红细胞液，患明显改善。第二天复查血钠136.7mmol/L，BUN7mmol/L，CO2CP22mmol/L，病人自述无不适。第三天，病人生命体征平稳，无麻醉合并症发生。七、预防①低压灌洗。在满足视野的前提下将冲洗液高度降低，最高不超过心脏水平60cm；一般灌注压在7.5kPa以下；或在膀胱造瘘下手术；术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块等堵塞，注意清洁电切镜内外鞘，避免冲洗压力升高。②缩短时间。尽量将电切时间控制在60min以内。③彻底止血。及时电凝动脉喷血，术中开放的静脉减少到最低限度。④避免损伤。避免误切深层包膜，避免包膜穿孔及膀胱穿孔。⑤严密观察。术中严密观察患者意识、心电、血压等，尤其对心肺功能障碍、凝血功能差者，术中应定时检测血钠值。⑥仔细记录液体量（灌注量与排出量），若相差大于1000ml应暂停手术并急查电解质。总之，只要提前预防TURS的发生，严密观察，早期发现，及时治疗，是可以保证TURP顺利进行的。