病历质量持续改进管理及奖惩办法

院医务〔2012〕64号关于印发《病历质量持续改进管理及奖惩办法（试行）》的通知各科室、各分院：为进一步提高病历质量，按《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规，强化病历质量管理，规范病历书写，完善病历质量流程，经院长办公会讨论通过《病历质量持续改进管理及奖惩办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。附件：1.病历质量持续改进管理及奖惩办法（试行）2.合肥市第一人民医院《住院归档/运行病历评分标准》二Ｏ一二年六月二十六日主题词：卫生病历质量管理办法通知合肥市第一人民医院2012年6月26日共印60份2附件1病历质量持续改进管理及奖惩办法（试行）根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。一、加强病历质量组织管理1、建立病案三级质控组织：第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查,从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架,不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。2、建立院、科二级病历质控员队伍：院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。二、强化病历质量管理和质控：31、病案质控目的:按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。2、病案质控目标：（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。3、病案质控检查方法：（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。（2）终末质量评价（归档病历）：住院病历质量评价实行百分制。首先执行30项单项否决筛选（附1《住院归档/运行病历评分标准》），如存在一项单项否决，该病历为不合格住院病历（按丙级病案），不再进行病历质量评价。对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目10分，入院记录20分，病程记录50分，出院记录10分，辅助检查及医嘱5分，书写基本要求5分。总分100分。等级划分：≥90分为甲级病案；＞75分く90分为乙级病案；≤75分为丙级病案。（3）环节质量评价（运行病历）：对住院病历环节质量评价时，先除去“病案首页”10分和“出院记录”10分两项，即80分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。（4）每次对病案基础、环节、终末质量进行质控，应有记录和评分。4（5）归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查，在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。(6)病历送达病案室归档后，由病案管理办公室质控人员每月通过（抽查归档病案20—30%）对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级，计算甲级病案率。并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。（7）院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查（10%），强化病案内涵质量控制，并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。三、奖惩（一）处罚：1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员（以上报病案管理办公室为准），扣500元。2、门急诊病历：每份不合格病历，扣50元。3、住院病历：（1）病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历≥95%。（2）出院病案归档超7日，每份迟归档病历每天扣10元，按天累计。（3）如有遗失，按每份病历5000元处罚，因此导致医疗纠纷或事故，责任人承担相应法律责任。（4）每份丙级病案扣1000元。（5）住院科室乙级病案大于10%，每月扣1000元。54、病历首页：（1）住院科室病历首页无科主任（或委托病区主任）和质控医师、质控护士签字及质控等级，每份扣100元。（2）病历首页每缺一项扣50元（≥5项按丙级病历处理）。5、归档病历医护记录严重不符，每份扣500元。6、病历不完整，或缺其它重要医疗记录，每份扣200元。7、住院科室归档病历应在右上角标注页码，无标注页码每份扣50元。8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优（科室和个人）一票否决。9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决；(二)奖励：住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案7天归档率100%，做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。1.做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。2.做为个人职称晋升优先资格条件.3.做为个人评优评先资格条件。四、本办法从2012年7月1日起执行，由医务部、病案管理办公室负责修订、解释；由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。6附件2合肥市第一人民医院《住院归档/运行病历评分标准》日期：年月日质控医师：病历评分：病区：病人姓名：住院号：入院日：住院医师：主治医师：科室主任：出院日：缺陷内容扣分标准病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)或大于5项未填写首页项目未填写单项否决2/项传染病漏报单项否决血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、副主任医师、质控医师和护士签字、科室病历质量等级2/项医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征１－３无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项病程记录50分首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师或科主任查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决如是转科病人，２４小时内无转入转出记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决中等以上手术无术前讨论记录。无麻醉记录或麻醉医师签名单项否决单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或无手术医师签名单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决7病程记录50分抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决如是尸检者缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3治疗或检查不当１－3病情变化时无分析、判断、处理及结果１－3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录或请会诊记录2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字３操作无记录３无术前小结记录３无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录３手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录３无手术前术者查看患者的病程记录３术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录２不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容３无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。缺常规检验报告。单项否决１医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名或计算机打印的病历不清楚单项否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）１字迹潦草、不易辨认２未按规定使用蓝黑墨水书写2不规范书写1/项注：本标准按卫生部2010版《病历书写基本规范》和中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》制定，适用于所有住院（归档和运行）病历，其中≥90分为甲级病历，＞75分く90分为乙级病历，≤75分为丙级病历。若病历中出现“单项否决”项（计30项）要求一次性扣该病历25分。