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上部分第一篇总论第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述第二章现代医学对关节紊乱症的论述第三章关节结构简述第1节、关节第2节、不动关节第3节、稳定关节的因素第四章错骨缝的定义第五章错骨缝的病因第1节、发生错骨缝的外在因素第2节、发生错骨缝的内在因素第3节、内在因素与外在因素的关系第六章错骨缝的病机第七章错骨缝的临床分类第八章错骨缝的临床诊断与鉴别第九章错骨缝第1节、错骨缝的治疗原则第2节、术前处理第3节、基本复位手法第4节、术后处理第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述学典籍和文献中，骨伤科第二章现代医学对关节紊乱症的论述现代医学中没有错骨缝之说，但其关节紊乱症与错骨缝有很多类似之处，虽不是完全一致，却也可以互相借鉴。从广义上讲，甚至可以相提并论。尤其是关节紊乱症中半脱位、滑膜嵌钝、滑脱、绞索、软组织介入关节内等的病理变化，对研究错骨缝很有指导意义。“两个关节面部分的移位，但仍保留一些相互之间的接触时，即是关节半脱位。”（《矫形外科学纲要》），然而最轻微的半脱位它们两个关节面之间的接触是多少呢？第三章关节结构简述第1节、关节第2节、不动关节第3节、稳定关节的因素第四章错骨缝的定义损破坏了关节的稳定，使两关节面之间的解剖关系发生轻度的偏移、旋转等错动移位；或使关节内结构的位置发生微小的异常，这种关节的紊乱称为错骨缝。错骨缝的诊断特点是：一、病理改变轻微，最微者只有1～2毫米的错移，甚至更少，中医称为“错络”；严重者也比关节半脱位的错移要小的多，中医称谓“参差”。二、除比较严重的或个别部位的错骨缝能在一般X光片或特殊透照位置的X光片上显示出来外，大部分病历都不能观察的改变。三、通过仔细触摸、比较，能够觉察出微小的骨结构的变化，在参考症状和其他体征，不难对错骨缝做出正确的诊断。四、在手法复位过程中，术者常可听到“咯噔”的弹响声，或有骨节滑动复位的感觉。术后，患者的症状大减或立即轻松舒适，体征也随之消失。五、不论是运动范围大的或运动范围小的关节，就连不动关节也都可以发生错骨缝。其发病率远较人们所认识到的为多，只不过由于病理机制和疗效至今还没有能够应用科学的方法和数据来证实，容易把错骨缝混淆于扭伤、劳损之中，或者由于缺乏认识而被忽略而已。错骨缝是中医骨伤科传统的、特有的诊断病名，目前虽以为大多数中医、一部分西医所接受并应用于临床，但在病理机制、诊断依据、实验等方面的研究还有很大距离。错骨缝的研究，对继承、发扬祖国宝贵医学遗产，把关节和软组织损伤的诊断和治疗提高到一个新水平，有着重要的意义。第五章错骨缝的病因伤病是人体在一定的条件下，对外界损害因素作用的反映，这种反映是通过人体内在的变化而反映出来的。因此，导致伤病发生、发展的因素，必须作用于人体，通过人体的反映，才有可能构成伤病。同时，人体对于各种外界损害因素的反映，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境的不同，生理特点与兵力因素的不同，这就产生了人体对外界损害因素反映的各种特殊性。中医认识病因，除了了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病症的临床为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗方法和立方、用药的根据。前人曾对病因做过归类，有的分为阴阳两类。有的认为疾病的发生有三个途径，即一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，拥塞不通，卫外皮肤所肿也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。（《金贵要略》）；还有“千般灾难、不越三条”的三因学说，即六淫邪气所除为外因，五脏情致所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤等为不内外因。骨伤科疾病发生的原因，可分为外在因素和内在因素两个方面。作为骨伤科疾病之一的错骨缝的病因，也不外内因和外因着两个方面。第1节、发生错骨缝的外在因素这是指从外界作用于人体的致病因素，主要有：一、直接暴力：跌扑、撞击、压挫、戳顶等暴力，直接作用于受伤部位。如撞击胁肋，使类软骨间关节错骨缝。二、间接暴力：坠堕、扭裂、拉闪、拧蹩等暴力作用于人体某个部位，通过传达或扭转间接的作用于距该部较远的伤处。如小腿扭伤，引起胫腓近侧关节错骨缝。三、持续劳损：长期持续的行走、站立、握持、举重、超强度用力等，造成累积型、疲劳型损伤。如瓦工容易发生桡尺远侧关节错骨缝。四、肌肉自主收缩：肌肉突然紧张，猛力收缩，使肌肉或肌肉在起止点处所附着的骨骼受牵拉致伤。如躲避车辆，股四头肌突然猛烈收缩，引起髌骨向上方移位，造成错骨缝。五：诊疗不当：包括缺乏对错骨缝的认识而失治；检查不细致而漏诊；以及治疗时未尽其法或未得其意等医源性原因。第2节、发生错骨缝的内在因素所谓内在原因，是指脏腑不健、先天缺陷等内部的因素，促使错骨缝的发生或加重错骨缝的程度。主要有：一、身体素弱、先天不足、后天不壮者，他们平时即倦怠、无力，若稍适劳动必超力应付，容易强拉硬拽而造成错骨缝。二、体胖恶劳、缺乏锻炼和运动者，他们身体沉重、动作欠灵活、肌肉疲软无力，应变能力差稍遇暴力肌肉不能立即防卫保护，身体也不能及时做出反应，因而及宜致错骨缝。三、最后入防，汗出当风伤脾、多愁善感，悔怒暴躁伤肝者；持重远行，久坐湿地，强行入水伤肾者；以及素受风寒湿气重痹者，由于脏腑虚损，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影响，以致不能发挥正常的防卫、保护、应变的功能，稍遇暴力及宜受伤。例如，伤骨者其骨血必然不足，因为肝主筋，血少则筋无所养，筋无血养则燥，虽不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨节，当然是容易因伤受损而发生错骨缝的。四、骨、软骨或软组织先天性畸形者，其不合理的异常结构，势必容易致伤。五、骨、关节退行性病变者，其活动范围均不同程度减小，稍不注意无意而超越时，就容易受伤。六、习惯性或反复发作的关节脱位者由于保持关节稳定的因素不同程度遭到破坏，不是关节自行发生错骨缝，就是复位时不能保持在正常位置而疑有错骨缝。第3节、内在因素与外在因素的关系错骨缝的发生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同类型的错骨缝，而同一外在因素在不同的内在因素参与下，错骨缝的轻重、治法和预后又可有不同。但是，内在因素不能单独致病，都要有一定的外在因素做诱因，才能发生错骨缝，有时这种外在因素及其轻微，以致被患者所忽略。例如，长期从事旋转前臂的工作，肘关节桡尺部劳损关节面间接触变松，只要稍微不协调的旋转一下前臂即可发生错骨缝，而没有劳损的患者却要有较大的猛力或过度旋转前臂才会发生，又如素有腕部劳损的患者在桡尺远侧关节错骨缝后，不但需要用“护腕”固定数月，而且还会多次复法。而没有劳损者，只需固定两周，而且一般很少复法。再如，胫腓近侧关节的关节面的形状可分为水平型和斜面型两类，水平型的人由于关节稳定性好不容易发生错骨缝；而斜面性的人，却由于关节稳定性不好，稍受外伤即可发生错骨缝。还有，凡是有异常髌骨、股骨外髁基底平，膝内外翻或胫骨外旋、高位髌骨以及膝关节囊松弛或髂胫束挛缩等解剖变异的人，都容易发生髌骨错骨缝，而正常的人发病率较低第六章错骨缝的病机所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机理。骨伤科疾病的病机，总的来说，多是由于皮肉受害或筋骨病损，引起经络阻塞，因而气血凝滞，出现肿胀、疼痛等症状，或经筋亏耗，这些都导致脏腑的不和。就如《整体类要》中所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有之不和。”同时，也可筋已由于脏腑不和引起经络、气血、经筋病变，导致皮肉受害、骨病损。错骨缝的病机虽然是包括在骨伤科疾病病机的范畴之中，但也有他的侧重点，这主要表现在：一、由于错骨缝的发生，主要是关节面的解剖关系和关节内结构位置的紊乱，所以解剖方面的改变是错骨缝病机的重点。二、由于当保持关节稳定的功能受到削弱，或遭到破坏时，才可导致错骨缝的发生，所以对起到保持关节稳定作用的关节囊、辅助韧带、肌肉、大气压力因素等在致病机理中所起到的作用，也是错骨缝病机的重点。三、由于劳损对错骨缝的发生影响很大，而筋骨与肌肉的劳损又跟脏腑的虚损互为因果，所以脏腑及经络、皮肉、筋骨、气血之间的病理变化和因果关系，也是错骨缝病机的重点。对具体部位发生错骨缝的病机，将在个论中的有关章节里详细介绍，本章就不赘述，只做以简要概括。错骨缝的病机主要有：一、外力迫使关节向某一方向直线或旋转的超越正常活动范围，结果将发生两种情况，一种是关节面移出正常位置，最终也未能恢复，造成关节面间相互关系的轻微错移；另一种情况是，瞬间超越正常活动范围后，关节受正常组织的保护性紧张而立即回复原位，但是，已把部分关节囊、韧带过度延展，发生局部的断裂或撕裂，这就造成了该部位力量减弱，使关节不稳，日后稍遇外伤及宜发生关节面间位置的错移。这是错移型错骨缝和旋转型错骨缝的发病机制。二、过度或不协调的以及某些特殊姿势的活动，增宽了关节间隙、减弱了其稳定性，可把关节盘固定在一个异常的位置上；或者由于空气进入关节间隙所产生的负压力的吸引，将部分关节囊滑膜层以及韧带等嵌夹于关节面之间。这些病理改变，也都属于错骨缝的范畴，分别称为嵌夹型和异位型。三、关节脱位或半脱位以后，虽经手法整复，但复位不够完全，还遗留有关节面间相对位置的轻微错移。四、扭挫伤有可能将软组织延展、断裂或撕裂，如膝过度揉捏、未于制动、活动过早等治疗不当等原因，都会使损伤组织在延展位愈合，松弛无力削弱了关节的稳定性，而容易继发错骨缝。五、长期劳损、静力性或累积性的慢性损伤，使软组织发生无菌性炎症改变，失去或降低了正常的弛张功能，减弱了对关节的保护作用，以致很容易发生错骨缝。六、骨、软骨或软组织的先天性畸形，使局部的力学和解剖结构异常，造成部分正常功能丧失或受限，而成为发生错骨缝的一种重要的内在因素。例如：（1）一侧椎间关节为冠状位排列，另一侧为失状位排列的腰骶椎先天性畸形，由于两侧排列的不对称，容易在弯曲转动时发生嵌夹型错骨缝。其原因在于，腰椎后关节面的正常排列应该是失状位，这种排列限制了过度的侧方运动，使脊柱的稳定度较大。反之，冠状位排列的关节面，各种运动范围都较大，关节囊也较松弛，因此在前屈与旋转运动同时进行时，也就更容易使关节间隙张开，部分滑膜进入关节间隙，而致在伸直时被嵌夹于关节面之间。还有少数更严重的情况，腰椎所有一侧的关节面都是失状位排列，而对侧都是冠状位排列，这些变异除了一定会在不同程度上尤其是在旋转方面影响腰椎的正常活动，并可引起骨性关节炎改变外，错骨缝发生的可能性也是较大的。（2）股内侧肌先天性肌力减弱，相对的增大了股直肌、股中间和股外侧肌的力量，从而容易发生错移向上外方的髌骨错骨缝。（3）膝关节半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形变异，比较容易处在不正常位置而发生膝关节错骨缝。七、关节退行性病变，使两关节面间隙变窄，除影响活动范围，在试图正常活动时容易发生错骨缝外，还有另外一种情况，如由于胸椎退行性变使两椎体间的肋凹变窄，可将相应的肋骨后端挤出肋椎关节而造成错骨缝。八、身体素弱或体胖少动者，关节不固、肌肉无力，在瞬间发生位置错移时，不能依靠肌肉保护性收缩使其恢复原位，而造成错骨缝。九、骨折、脱位、伤筋等损伤后，必致恶血旺行，甚至由表及里伤经络、脏腑。治疗时如果不通过药物内调脏腑外通经络、只以谓手法，则会使血气受阻，不能够正常巡行，筋肉得不到血的儒养而燥，燥则不能束骨，骨节失去约束就容易发生位置的错移，造成错骨缝。十、脏腑虚损、尤其是原发性的、肝、肾、脾脏的虚损，最容易引起错骨缝。一者，肝则筋弱、肾虚则骨不坚、脾虚则肌肉无力，筋、骨、肌肉均弱而无力，当然谈不上关节的稳固了。二者，常发生错骨缝的肘、腋（肩关节）、髀（胯部）、腘（膝关节）分别与肺、心、肝、脾、肾相表里，又都是真气所过、血络所游的机关之室，若相应的脏腑虚损，则会有里达表使这些关节不固，发生错骨缝。反之，当这些关节受伤，也可以有表及里伤脏腑，后又反过来有里达表伤关节，使之失束不稳，这就是造成“肿痛已出伤痕已愈合，……又或有骨节间微错络不和缝者……”的病机。十一、痹症是由风寒湿三气杂致而成病，其侵入人体的途径，一是由脾、筋、骨、肌、脉等体表传入；二是由五脏之俞，六腑之合侵入。可以根据痹的部位不同而分成行痹、痛痹、住痹、热痹、肢体痹以及肝痹、心痹、脾痹、肾痹等等。其中，肢体痹者容