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北京市残疾人辅助器具评估机构登记表编号：机构名称法人代表机构地址联系电话注册机构执照号隶属（业务主管）机构资质登记时段年月日--年月日资质等级资质许可证号登记在册人员（人）评估人员数量机构使用面积经营/执业范围申请注册评估类别□肢体移动类辅具□肢体假肢矫形类辅具□听力言语类辅具□视力类辅具□精神智障类辅具□基本生活类辅具□定制类辅具□其它评估人员类别分布□执业医师人□康复治疗师人□康复技师人□假肢矫形师人□听力言语师人□低视力康复师人□视光师人□社工师人□辅具工程师人□适配师人□其它人评估设备登记备案材料□评估机构申请书□工商登记证书□执业资格证书□法人身份证明□机构场所产权或使用证明□评估人员资格证书□机构制度章程□评估人员名单□评估设备明细□从业经历证明（附后）机构申请登记事项（单位）申请登记从事北京市残疾人类辅助器具评估适配业务。法人代表签字（盖章）：年月日区残联意见根据《北京市残疾人辅助器具服务管理办法》相关规定，经审查评选，同意（机构）为我区残疾人辅助器具类评估机构，并报市残联备案。签字（盖章）：年月日附件1残疾人辅助器具评估机构登记备案资料（一）机构资料复印件粘贴处（样表）附件评估机构人员名单序号姓名性别年龄执业证书名称等级证书编号时间现职称评估方向