骨筋膜室综合征的护理

骨筋膜室综合征的护理•概念：骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome,OCS）是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。•骨筋膜室综合征的解剖基础骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。骨筋膜室综合征的发生？•骨筋膜室是一个封闭的腔室，不能扩张。外伤后由于骨折出血血肿形成及肌肉肿胀，腔室内压力急骤增高，压迫肌肉、神经组织的毛细血管，造成组织缺血、坏死。肢体的主要动、静脉损伤将导致远端肌肉、神经缺血，组织渗出增多，也会造成骨筋膜室内压力增高。肢体长时间受压同样会使肌肉缺血，肌肉肿胀，成为骨筋膜室的又一个原因。骨筋膜室综合征一旦发生会进行性加重。由于腔室内压力增高导致肌肉缺血、缺氧，肌肉渗出增加。肌肉肿胀进一步加重会增加腔室内的压力，从而形成恶性循环。这是骨筋膜室综合征发生、发展的特征。具临床报道：桡动脉穿刺也可并发骨筋膜室综合征临床表现•筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。主要表现是：•①疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消失，可无疼痛。•②活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。•③感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。•④被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。•⑤肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。•⑥血管搏动减弱或消失。•⑦骨筋膜室内测压压力增高。诊断•OCS的早期诊断•①疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性质为患肢深部广泛的、剧烈的、进行性的灼痛。•②感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及触觉的异常，对早期诊断最有意义。•③受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。•④患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最直接的依据，但受条件限制。治疗•骨筋膜室切开减压：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：无痛、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，减压不彻底而截肢。应注意的几个方面（1.2）•预防减压后再灌注损伤除抗感染，注意水、电解质平衡失调外，还需预防减压后的再灌注损伤问题。甘露醇除具有利尿脱水、减轻组织水肿外，还具有消除氧自由基、防治再灌注损伤的作用。能量合剂、维生素C、维生素B也可减轻再灌注损伤。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以针对OCS提出三低（低温、低压、低灌）。•预防挤压综合征(crushsyndrome)OCS若处理不当，患室内组织或肢体坏疽，大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压甚至休克，坏死肌肉释放出大量肌球蛋白和钾离子，可致急性肾功衰竭、心律失常、代谢性酸中毒等，这些严重的全身反应即挤压综合征。尤其易受累的脏器为肾、心、肝、肺。第二次世界大战期间，病死率高达90%以上，1976年唐山地震病死率也在20%―40%，目前病死率为10%。应注意的几个方面（3.4）•提高对隐匿性OCS的认识对于合并有脑外伤昏迷或创伤性休克的患者，往往注意力被集中在抢救脑外伤或创伤性休克上，加上不能主诉患肢疼痛易忽视OCS的发生。其次，对于四肢骨折的病人，外固定的石膏、绷带不宜过紧，尤其是早期要密切观察，另外对少见部位的OCS也应有所认识，手、足及大腿这些部位也可发生此综合征，只是发生率相对小腿及前臂较低而已。大腿OCS，国内也有报道。•重视血管内原因所致的OCS四肢大血管损伤和血栓形成所致OCS可视为继发性OCS。当患肢行确切的减压术后，临床症状无改善甚至加重，则应高度怀疑患肢OCS为血管的损伤和血栓形成所继发。具报道，1例股骨下段骨折，同侧小腿挤压伤，入院后行胫骨结节牵引，于伤后3天小腿发生OCS。当即行深筋膜切开减压，术中发现各室肌群血供差，明显水肿。减压术后观察6小时，临床症状无减轻，血供更差，且动脉搏动消失，故考虑骨折端损伤动、静脉，血栓形成的可能性大。急诊行骨折内固定，动、静脉探查术，术中发现动脉栓塞，切开取24cm长血栓1条，术后患者痊愈。应注意的几个方面（5.6）•开放性骨折也可发生OCS一般认为开放性骨折血液由伤口外溢，聚积于骨筋膜室内相对减少，相当于自动脉压，很少发生OCS。但伤口较小，肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清创后勉强将筋膜缝合，致骨筋膜室内压力增高未得到有效缓解，从而发生OCS，对此应有清醒的认识。•截肢问题因急性完全性动脉栓塞引起的OCS，缺血超过6小时截肢率高达27%，OCS12——24小时，神经功能难以恢复，即使给予切开减压，截肢率仍高达21%，对于确实无存活希望的患肢，不可勉强保留，为保全生命，应当机立断进行截肢。骨筋膜室综合征的预防方法•骨折后要及时制动,争取准确复位并妥善固定。行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项，如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜事压力升高。手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死。护理•护理诊断•疼痛——与肢体受伤或肿胀有关•有挤压综合征的危险•潜在患肢废用综合征•潜在水、电解质紊乱•潜在肾功衰•自理能力受限——与治疗性体位有关•焦虑等护理观察•观察生命体征变化肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心率不齐等反应，应密切观察•观察疼痛性质疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，进行性加重为早期特点，应重点观察•注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）如出现末梢温度降低、淤紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。•小便观察如出现尿闭、肌红蛋白尿时，应按照急性肾功衰处理护理措施•一般护理确保室内空气清新,每日通风2——3次，保持室温23——25，紫外线照射20——30分钟每天，并注意保护眼、皮肤。•患肢护理给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要；严禁按摩。•心理护理要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。•功能锻炼功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。功能锻炼•胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈5——10度。•前臂骨折：肘关节屈曲90度或伸直0度。•胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。•踝关节骨折：趾屈5——10度。•功能锻炼方法•患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。•负重锻炼：开始时15——20Kg,以后根据骨愈合情况逐渐增加力量。•牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。•前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。骨筋膜室综合征的健康教育•保持心情舒畅，消除恐惧心理•保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次30分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持23——25度室温外，并应用紫外线照射20——30分，注意保护眼睛和皮肤。•术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相应的救治措施，以免危及生命。•饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮食，保持足够的营养饮食。•戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。