骨质疏松的诊断与治疗

骨质疏松的诊断与治疗导语：随人类寿命的延长和社会老年化的到来，骨质疏松症已成为人类重要的健康问题，跃居常见病、多发病的第六位。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，骨质疏松性骨折将显著增加病残率和死亡率，如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活质量明显下降。但骨质疏松症是一种可防、可治的疾病，尽早预防可避免骨质疏松病情发展及骨折；即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此，普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施是十分重要的。为此，丁香园专访了浙江医院骨质疏松诊疗中心主任医师、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原委员、浙江省医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会顾问谢海宝主任。谢海宝教授接受丁香园专访丁香园：骨质疏松症及骨质疏松骨折是严重影响中老年人健康的疾病，成为老龄化社会需面对的公共健康问题。从您的经验来看，目前我国民众对骨质疏松症的认知水平如何？谢海宝主任：由于媒体大量的讲解和宣传，大家对高血压、糖尿病这些疾病比较熟悉，但是对骨质疏松症不甚了解。这是因为骨质疏松症早期症状并不明显，而且只有通过相关检测才能明确诊断，所以民众对于骨质疏松症的了解和认知比较少；甚至有部分医生，对骨质疏松症的诊断和防治也不是非常熟悉。丁香园：请您介绍一下骨质疏松症的分类？谢海宝主任：骨质疏松症主要分为三大类：原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。其中以原发性骨质疏松症最为多见，又可分为两类：女性的绝经后骨质疏松症和70岁以后的老年性骨质疏松症。女性在七十岁后的骨质疏松症也归到老年性骨质疏松症一类中。绝经后骨质疏松与雌激素水平下降有关；老年性骨质疏松症的发生与骨骼的退行性变、维生素D的缺乏和代谢障碍有关。引起继发性骨质疏松症的原因很多，包括甲状旁腺、甲状腺和肾上腺皮质机能亢进等疾病，抗肿瘤药、糖皮质激素等药物的使用，还有制动、失重等因素。特发性骨质疏松症比较少见，主要见于儿童和年轻人，与遗传和基因有关。丁香园：您觉得民众对于骨质疏松症的防范意识如何？谢海宝主任：早期症状较轻或者没有症状时患者并不知道自己患有骨质疏松症。只有到了中期或者中晚期，出现不明原因的腰酸背痛、身高降低三厘米以上或者出现多次骨折，就诊后才会发现自己已患骨质疏松症。不仅是患者，甚至部分医生还会误导患者，比如说补钙可能会引起结石。所以总的来说，民众对于骨质疏松症的防范意识还是非常薄弱。丁香园：目前临床上骨质疏松症是如何诊断和鉴别诊断的？具体流程如何？谢海宝主任：首先应筛查出有危险因素的易患者。其中不能改变的危险因素包括人种、老龄、女性绝经、母系家族史等；能改变的危险因素包括低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、钙和维生素D缺乏、影响骨代谢药物等。然后通过对易患者的血常规、尿常规和血生化指标如钙、磷、碱性磷酸酶等的检查，有的还可以进行胸、腰椎X线摄片，如果发现异常，有继发性骨质疏松症可能的可转专科就诊。有原发性骨质疏松可能的患者测定骨密度，观察T值。T值高于-1.0的为正常，处于-1.0到-2.5之间称骨量低下，小于-2.5则可诊断为骨质疏松症，需要进行相应的治疗。骨质疏松诊治流程丁香园：如何来发现自己有患骨质疏松症可能，请您介绍一些简单的筛查骨质疏松症的工具谢海宝主任：目前有两个工具可以用于骨质疏松症的自我筛查，一个是国际骨质疏松基金会（IOF）的“骨质疏松症风险一分钟测试题”，共有十道题目：1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸）？5.您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）6.每天您吸烟超过20支吗？7.您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。另一个是亚洲人骨质疏松症的自我筛查工具（OSTA），通过计算OSTA指数，即（体重kg-年龄）×0.2，来测定患骨质疏松症的风险级别。OSTA指数大于-1为低风险，处于-1与-4之间为中等风险，小于-4为高风险。自我筛查工具（OSTA）丁香园：临床上一旦发生骨质疏松性骨折，患者的生活质量将会明显下降，因此预防尤为重要，目前骨质疏松性骨折的预防措施包括哪些？谢海宝主任：预防骨质疏松性骨折首先要预防骨质疏松症。骨质疏松症的预防贯穿在人的一生里，钙的摄入、日照和运动都是预防骨质疏松症最简便易行的方法。首先在儿童时期，女性在怀孕和围绝经期，要注意增加钙的摄入，如多食用牛奶、豆制品、深色蔬菜、芝麻和小虾皮等含钙量高的食物。其次，要注意多运动，运动促进骨骼的生长。适当日照促进体内维生素D的合成，有利于钙的吸收和利用；此外，要改变不良的生活方式如抽烟、酗酒、过量饮用咖啡或碳酸饮料。对已经明确诊断为骨质疏松的患者，必需进行积极的抗骨质疏松治疗。不仅要防止骨质疏松性骨折，还要防止跌倒。对于骨量低下的患者，世界卫生组织（WHO）推荐使用骨折风险预测简易工具，即FRAX（详见），可计算10年内发生髋部骨折及任何重要部位骨折的概率，以此来指导是否进行抗骨质疏松的药物治疗。丁香园：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011版《原发性骨质疏松症诊治指南》中规定哪些患者需要进行药物干预治疗？谢海宝主任：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：1、骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折；2、骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：（1）已发生过脆性骨折；（2）OSTA筛查为“高风险”；（3）FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。丁香园：如何进行抗骨质疏松症的药物治疗？谢海宝主任：钙剂及维生素D是骨质疏松症的基础治疗药物。现今抗骨质疏松的药物主要包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂两大类。目前骨吸收抑制剂的应用较为广泛，如双膦酸盐、雌激素受体调节剂、降钙素、雌激素等。对于刚绝经的妇女患骨质疏松症同时有明显的绝经后症状，可选用雌激素，但应注意用量不宜过大，时间不宜过长。中华医学会妇产科学分会推荐：雌激素的使用最好不超过4年，同时应监测患者的乳腺、子宫内膜和心血管的状况。双膦酸盐有较好的抑制骨吸收的作用，阿仑膦酸钠是目前最常用的第三代双膦酸盐。骨形成促进剂有甲状旁腺激素（PTH）等制剂，可以通过促进成骨细胞的生长治疗骨质疏松症。此外，既可抑制骨吸收又可以促进骨形成的锶盐作为一种新药也已应用于临床的治疗中。丁香园：目前治疗骨质疏松症优先选择的用药途径是什么？谢海宝主任：目前大部分治疗骨质疏松的药物都是口服的，也有部分是注射的。例如双膦酸盐既有口服的制剂，也有静脉注射的制剂；降钙素有鼻喷剂和肌肉注射剂；甲状旁腺激素是皮下注射剂。骨质疏松是一种慢性病，口服给药更方便。但具体选择口服制剂还是注射剂，还要根据患者的具体状况。丁香园：阿仑膦酸钠属双膦酸盐，为骨质疏松治疗指南中推荐的一类口服药物之一，该药具体适应症和禁忌症如何？具体服用方法和疗效如何？谢海宝主任：阿仑膦酸盐是第三代双膦酸盐，研究结果表明，阿仑膦酸钠不但能够明显提高绝经后妇女的椎体与髋部骨密度，也能够使椎体与非椎体骨折发生率下降50％左右。同样，对于男性骨质疏松症患者、继发性骨质疏松症患者，仍有类似的效果。阿仑膦酸钠适用于骨吸收明显、骨转换指标较高的患者，其用法为每周1次，1次1片70mg，空腹，用一杯温开水（200～250毫升）口服，30分钟后进餐。服药后忌躺卧，以防药物反流刺激食道。它对于预防椎体、非椎体和髋部骨折的疗效较好。但有胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、低钙血症的患者和肝肾功能不良者慎用。丁香园：2011版《原发性骨质疏松症诊治指南》中提出了“联合用药”的概念，即骨质疏松症患者除了双膦酸盐治疗外，还应联合其他药物，联合用药时应注意哪些问题？目前推荐的联合方案有哪些？谢海宝主任：钙剂和维生素D是目前预防和治疗骨质疏松症的基础用药。在此基础上根据患者的年龄、性别、病情、有无合并症，以及经济承受能力，可选择双磷酸盐、雌激素受体调节剂、雌激素、降钙素、甲状旁腺激素、锶盐等适合的药物治疗。联合用药时不推荐同时使用抗骨质疏松作用机制相同的药物，因为过度抑制骨骼的生长会影响骨骼的强度。丁香园：新一款双膦酸盐和维生素D复合制剂（福美加）目前已在临床上应用，该药适合应用在哪些群体？相比其他单一同类药，福美加具备哪些优势？目前在临床上使用情况如何？谢海宝主任：抗骨质疏松治疗中，是否补充足够的维生素D和钙剂，会明显影响治疗效果。根据我国有关的流行病学调查，骨质疏松人群中很多都处于低维生素D水平和低钙摄入状态，福美加非常适用于低维生素D的人群，因为在应用阿仑膦酸钠同时每周能额外补充2800个单位的维生素D，价格与单一的阿仑膦酸钠相同，使用起来既方便又实惠。因此这种复合制剂的临床使用前景较好，未来可能会逐步取代单一的阿仑膦酸钠制剂。丁香园：好的，再次感谢您接受丁香园的采访，祝您工作顺利