镇静在外科ICU中的应用

镇静在外科ICU中的应用(Sedationintheintensivecareunit)浙江大学医学院附属邵逸夫医院镇静在ICU中的应用(sedationintheintensivecareunit)镇静ICU治疗中的一部分应激反应焦虑机械通气的耐受性方便护理镇静药物的分类：苯二氮卓类----安定、咪唑安定、劳拉安定阿片类---------吗啡、芬太尼抗精神病类-----氟哌啶醇麻醉类----------丙泊芬、吸入剂如异氟醚副作用（adverseeffects）延长机械通气的时间增加医疗费用低血压呼吸抑制理想的镇静药作用迅速适当有效的镇静停药后快速恢复使用方便不易引起药物的蓄积副作用少与其它药物相互作用小便宜调查结果目前无理想药物ICU内及ICU之间镇静方法不一1991.美国.164ICU：18种镇静药硫酸吗啡劳拉安定咪唑安定安定氟哌啶醇1991.英：11种1994.Desta等（美）.一外科ICU：23种（镇静、抗焦虑、镇痛）SCCM实践指南（PracticeparametersforsedationintheICU,1992）咪唑安定或丙泊芬短期（24hrs）镇静劳拉安定长期（24hrs）镇静氟哌啶醇谵妄–需大量实践–实际未执行咪唑安定(Midazolam)(1)机理激活GABA受体抑制CNS催眠、抗焦虑、肌松镇静、抗痉挛动力学肝脏代谢，肾脏分泌，3—5min起效，T1/22--6hrs应用0.01—0.05g/kgiv2minor0.05—0.2g/kgim观察2min,可再用一次。5mg老年人起始0.25—0.5mg维持25%的诱导剂量Midazolam(2)肾衰T1/2不变GRF1050%副作用呼吸抑制低血压孕妇致畸氟哌啶醇(haloperidol)(1)动力学–T1/2：21hrs(12—38hrs)。肝内代谢。作用–丁酰苯类–阻断多巴胺受体•抗精神病强•低剂量•见效快•毒性低•抗精神病•抗焦虑•精神分裂症及其它躁狂症•幻觉、妄想•止吐作用强–对体温、血压、呼吸无影响Haloperidol(2)用法急性精神症状和严重躁狂2—5mgq20—30miniv直至缓解常10—15mg/d,iv2—3min肾衰不必调整剂量不被透析注意肝衰剂量大剂量(35mg/d)TorsadesdepointesHaloperidol(3)副作用抗胆硷体位性低血压锥体外系•静坐不能、运动障碍、震颤、肌张力增高、协调动作困难、急性扭转性运动•抗胆硷药–安坦–东莨菪碱丙泊芬(Propofol，得普利麻)机理水溶性乳剂、快速通过血脑屏障迅速失去知觉CNS内快速再分布及清除作用时间短动力学水溶性广泛组织分布输1hr后T1/25min肝内结合，肾脏分泌、清除应用0.3mg/kg/hr5min0.3—0.6mg/kg/hrq5—10min直至目标最大：8mg/kg/hr芬太尼(Fentanyl)(1)机理阿片类受体激动剂强效麻醉性镇痛药镇痛：80—100倍吗啡，快、短(1-2hr)T1/2短蓄积应用镇痛•0.05—0.1mgim15min起效，持续1—2hr麻醉•0.025—0.05mgivorim•诱导10--20g/kg，维持量30--50g/kgFentanyl(2)副作用呼吸抑制吗啡HR慎用心律失常孕妇禁用支气管哮喘呼吸抑制重症肌无力颅脑肿瘤、颅脑外伤致昏迷2y儿童方法1980—1998.6Medline,EMBASE等呼吸机辅助通气ICU病人哪一镇静药–镇静效果好–拔管时间短–住ICU时间短Ramsaylevel分6级第1级：病人烦躁不安。第2级：安静合作，定向准确。第3级：仅对大声命令有反应。第4级：入睡对眉间轻弹反应迅速。第5级：入睡对眉间轻弹反应迟钝。第6级：入睡，没有反应。60%ICU使用咪唑安定和丙泊芬丙泊芬镇静水平相当决定撤机拔管更快(短期、长期镇静)短期镇静费用低低血压病人问题更多可能剂量更重要，或至少与药物本身一样重要其它咪唑安定与罗拉安定无差别异氟醚与咪唑安定拔管时间短短期镇静效果更好氯胺酮与芬太尼效果一样血压影响不大，对用大剂量升压药的病人有利