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第一部分事故案例分析2019/12/15辐射安全与防护培训案例部分2一、辐射事故频发引起社会广泛关注据不完全统计，1988到1998年的11年间，我国发生的各类辐射事故共332起，平均每年30余起。事故造成了大量人员健康损害和环境放射性污染，带来了巨大的经济损失，引起社会的广泛重视。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分3从每年发生的事故起数来看，与发达国家相接近（如美国，90年代初期，每年30起左右），但将事故的发生数与放射源的应用规模结合起来看，我国的事故发生率要高得多，大约是美国的四十倍。因为，据统计，我国现用放射源约5万枚，而美国应用的放射源总数约200万枚，是我国的四十倍。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分41988~1998年放射事故年度分布4027252923443518252838010203040508889909192939495969798年份事故起数核与辐射事故类型统计主要原因事故起数百分比（％）１、责任事故２８１８４．６４违反操作规程和规定１５４．５２安全观念薄弱２２６．６３缺乏知识４１．２０操作失误１６４．８２管理不善１５７４７．２９领导失职６７２０．１８2、技术事故４２１２．６５设计不合理５１．５１设备意外故障３４１０．２４监控系统缺陷３０．９０3、其它事故９２．７１自然事故８２．４１原因不清１０．３０2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分6二、事故案例1、杞县利民辐照厂卡源事件2009年6月7日，开封杞县利民辐照厂在辐照生产过程中发生了卡源事件，在环境保护部和河南省委、省政府的正确领导下，在各级环保部门和科研单位的共同努力下，于8月24日成功将放射源降入贮源井内，整个处置过程历时79天。此次卡源事件的处置给我们带来了许多的启示。卡源事件的处置过程开封杞县利民辐照厂是一家民营企业，主要从事方便面调料包、辣椒粉、中药材、大蒜等辐照作业。共有放射源31枚，现存放射性活度约14万居里。6月7日凌晨2时，该企业在完成辐照作业进行降源时，发现放射源无法降入贮源井内，经采取初步处理措施后仍无法降源，经现场调查，造成卡源的主要原因是由于违章操作，辐照货物码放过高，捆扎不合理，造成货物倒塌，引起放射源护网倾斜，致使无法降源。依据国家有关辐射事故分级的规定，该卡源情况属于辐射事件。6月14日下午15时左右，由于放射源长时间照射辣椒粉，造成局部温度升高，引起了辣椒粉的自燃，该厂辐照室安全门处开始向外冒烟。经采取封闭辐照室、注水等措施，至傍晚时间，全面控制了火势。为全面了解辐照室内燃烧后的准确情况，为制定降源方案提供技术支持，7月17日上午，环保部派出的专家组及“机器人”赶赴现场，操作机器人进入辐照室内进行探查，由于实施灭火后辐照室内条件非常恶劣，探查的机器人被卡在辐照室内。7月17日，一个“钴60将爆炸的谣言”在杞县县城及周边地区蔓延开来，许多群众逃离家乡，前往附近县市“避难”。通过多种渠道公开信息、澄清真相，安定民心，外出群众当天晚上陆续返回。处置工作采用了机器人方案，于8月19日正式开始。经过6天6夜的艰苦努力，8月24日晚8时25分，成功将放射源降入贮源井内。事件发生的原因与教训一是企业内部管理不严，员工违规操作。按照环保部管理规范要求的15项管理制度中，有5项缺失，2项需要完善；管理和操作人员不具备起码的专业知识，已有的管理制度也未很好执行。造成此次卡源的直接原因就是员工违规操作，堆放货物超过了规定高度、码放不牢固、捆扎不规范，造成货物倒塌，压到护源罩，使得放射源不能回到贮源井内。二是企业重生产、轻安全，安全设施严重缺失。杞县利民辐照厂只注重经济效益，长期忽视安全生产，各项安全防护措施严重缺失。在环保部关于辐照装置安全与防护设施的36项要求中，有10项缺失，已有的设施由于不能得到维护和保养，长期带病工作。与此次卡源直接相关的护源罩牢固性很差，牵引放射源架的钢丝绳毛刺丛生，都为卡源事件的发生埋下了隐患。三是舆情关注不够，引导措施乏力。在杞县集体出逃事件发生之前的一个多月里，已经在互联网和群众中出现了谣言。由于当地政府和相关部门对舆情关注不够、经验不足，没有及时采取有力措施，跟踪观察，及时应对，广泛宣传，积极引导，致使从一起很小的卡源生产故障演变成为一起社会问题，进而发展成为影响社会稳定的大事件，教训是非常深刻的。四是应急措施不完善，应对不力。由于对卡源事件的影响估计不足，相应的应急措施准备不充分，致使发生卡源事件后仓促应对，仅确定处置方案就花费了近2个月的时间。在出现谣言和出逃苗头后，应对措施乏力，致使谣言广为传播，出逃人数像雪崩一样迅速增加，造成了不可挽回的影响。五是辐射知识贫乏、群众轻信谣言。由于核技术应用具有的特殊影响，广大群众尤其是农村地区，辐射知识贫乏。诸如“杞县利民辐照厂要发生核爆炸”，“要放毒气了”，“辐射到50公里以外”等谣言，从专业的角度不可能发生的事情，却广为传播。群众听信了谣言，举家出逃，万人空巷。不但波及杞县及周边地区，连远在大洋彼岸的美国都进行了报道，可见影响之大。2、丢失探伤机放射源受照事故2001.9.22019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分27事故经过:2001年9月2日凌晨，某施工队在探伤检测后，将放射源（192Ir）从仪器中掉出，遗留在工地上。一工作人员在第二天上班时，发现放射源并拾起,双手来回玩耍、观看约20min，然后放入左裤兜；2小时后放入工具箱内，并在工具箱边吃饭、休息，下午下班洗澡时，发现右大腿有2x2cm的充血性红斑。当晚入院治疗。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分28受照剂量：全身剂量：1.0Gy±0.5局部剂量：右大腿皮肤100Gy右大腿骨中心8Gy左大腿10～15Gy手部10～20Gy胸部10～15Gy2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分29+1d+2d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分30+4d+5d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分31+9d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分32+20d+39d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分33+39d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分34+27d+27d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分35+2d+5d2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分36+15d+22d事故举例3：巴西戈雅尼亚核污染事故1987年9月巴西戈雅尼亚一家放射治疗研究所的铯-137放射源被清洁工人带回家中拆卸，致使放射源破裂，围绕周边环境，14人受到过量照射，4人在4周内死亡，85间房屋受到污染，去污活动产生了5000立方米放射性废物。放射性污染检测11万2千人接受监测，249人发现受到污染探测放射性污染点清除放射性污染放射性废物临时存放点2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分43事故举例4－山西“4.11”事故2008年4月11日下午2时左右，山西省农业科学院旱地农业研究中心发生了一起人员误入辐照室，多人受照的重大辐射事故；国务院领导的高度重视，李克强、回良玉副总理作出重要批示；目前5名受照人员还在救治之中；事故调查和处理工作还在进行。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分44事故单位基本情况山西省农业科学院旱地农业研究中心有2套钴－60辐照装置，一旧一新。旧辐照装置建于1975年，设计装源活度为2万居里，现装源活度16427.62居里；新辐照装置于2005年8月建成，设计装源活度为20万居里。目前辐照装置由亨泽辐照科技有限公司负责运营管理，该公司是由山西省农业科学院旱地农业研究中心、金通投资公司（代表发改委）及个人参股共同组建的股份有限公司，公司法人代表为王娟玲，总经理郭先龙（兼防护负责人）。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分45事故单位基本情况山西省农业科学院旱地农业研究中心于2003年取得山西省卫生厅颁发的许可证（晋卫监放证字（2003）第0092号），未注明有效期。山西省环保局于2005年4月14日对旧辐照装置进行了现场执法检查，发现该辐照装置缺少全部安全联锁装置，不满足国家环保总局“环办函【2005】163号”的要求，责令该辐照装置关停。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分46事故单位基本情况2007年5月向国家环保总局提交了辐射安全许可证申请，2007年6月20日，国家环保总局组织专家组对该中心辐照装置进行了现场检查，要求该公司于2008年4月30日前完成旧辐照装置退役和闲置废弃辐射源收贮工作。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分47事故单位基本情况2007年12月4日，山西省辐射环境监督站对山西省农业科学院旱地农业研究中心进行了年度监督检查，提出如下检查意见（晋环辐【2007】65）：1、该中心未领取辐射安全许可证，应尽快进行申领；2、旧辐照装置已关停，钴源应尽快送贮；3、辐照装置操作人员应全部参加国家环保总局培训点的培训；4、应建立辐射防护安全审核与复查的相关文件、维修与维修工作记录、废物（废源）送贮的具体情况记录；5、要求限期（3个月）整改，整改情况书面报环保部门。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分48事故单位基本情况山西省农业科学院旱地农业研究中心多次向环保部门承诺停用存在重大安全隐患的旧辐照装置，并按要求尽快对其废旧放射源送贮和对装置实施退役；但自2005年4月以后，未向环保部门请示，擅自启用旧辐照装置。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分49事故经过2007年4月11日下午1点40分左右，带班班长郭忠利在未将放射源降至安全位置的情况下，携带FD－71剂量仪（经现场检查，该剂量仪不能正常工作），未佩戴个人剂量报警仪，带领4名搬运工（曹群柱、郭小宝、姚爱民、刘海青）进入辐照室进行货物搬运操作；郭忠利、曹群柱2人离放射源较近（60～120cm），郭小宝、姚爱民、刘海青3人离源较远（大于120cm），且反复进出辐照室；还有另一名搬运工（曹建飞）在辐照室外将辐照过的中药产品装车（未进入辐照室）。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分50事故经过2点左右，货物搬运工作基本完成，姚爱民发现控制台旁放射源手摇装置并未摇动降源，放射源处在辐照位置，立即通知其他人员撤离辐照室，并将放射源摇到安全位置。6人离开旧辐照装置后，立即来到新辐照装置，将发生的事故向郭先龙总经理进行了报告；郭先龙立即电话向王娟玲汇报，随后向山西省卫生监督所报告，联系中国辐射防护研究院医院，并将病人送往该医院。下午4时，经电话向山西省环保局报告事故情况。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分51事故经过山西省环保局接到报告后，立即向环保部汇报；4点20分派人赶赴事发现场和医院了解情况，并于下午6时左右，对旧辐照装置进行了封存，同时要求该单位新辐照装置停止使用。中国辐射防护研究院对5名受照人员佩戴的个人剂量计（由山西省卫生监督所配发，采用玻璃管封装LiF粉末剂量计）进行了测读。5名受照人员当晚送往北京307医院救治。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分52事故后果事故共造成5人受超剂量照射，照后约1～3小时，不同程度出现恶心、呕吐，随后个别有头痛、腹泻、发热症状，面部、颈部、双手、眼睑充血；照后42小时内，白细胞总数上升，淋巴细胞绝对数下降，其中郭忠利的淋巴细胞降为0；经临床诊断，5人均为急性放射病，其中郭忠利、曹群柱为极重度骨髓型，其余三人为中度骨髓型放射病。2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分53事故后果根据中国辐射防护研究院对受照人员的个人剂量计检测结果，人员受照剂量如下：郭忠利：11.228Sv曹群柱：12.000Sv郭小宝：1.892Sv刘海青：1.192Sv姚爱民：超量程（剂量计在测量时，由于读数仪的灵敏度设置错误，导致超出仪器的测量上限）2019/12/15辐射安全与防护培训法律法规部分54事故后果由于受照人