辐射类建设项目竣工环境保护验收登记表

辐射类建设项目竣工环境保护验收登记表项目编号：20第号单位名称（盖章）法人代表电话地址联系人电话项目名称建设性质□新建□改建□扩建建设地点涉及辐射项目投资（万元）项目类型□生产□使用□销售辐射防护及环保投资（万元）环评登记表审批部门项目编号项目内容（填入本项目环评登记表中的内容，可增行或附页）放射源核素活度(Bq)类别用途已实施是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途已实施是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□备注辐射安全管理及工作人员情况（可增行姓名性别文化程度所学专业从事岗位培训证书编号个人剂量计健康档案或附页）相关规章制度及安全操作规程执行情况辐射安全防护设施、措施的落实及运行情况个人剂量计配备使用及职业健康管理情况监测仪器的配备、使用及日常监测情况环保部门意见：（公章）经办人（签字）：年月日备注：除项目编号和环保部门意见外，此表由建设单位填写，双面打印并加盖公章。