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输尿管镜取石术东莞市人民医院米其武输尿管解剖组织学特点正常输尿管长25~30cm，直径2~5mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（1~2层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚输尿管壁段90~135°角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维输尿管结石诊断方法1、B超（推荐）2、KUB（推荐）3、IVP（推荐）4、CT（推荐）5、RGP（逆行肾盂造影）（可选择）6、MRU（可选择）7、放射性核素（可选择）不能直接显示输尿管结石，可提供肾血流灌注、肾功能及尿路梗阻排石治疗适应证（1)结石直径小于等于0.6cm（2）结石表面光滑（3）结石以下尿路无梗阻（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周（5）特殊成分结石（尿酸结石，胱氨酸结石）（6)手术术后的协助治疗ESWL体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于10mm的上段输尿管结石应首选ESWL治疗；直径大于10mm的输尿管结石可选择ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。(2)结石的成分：磷酸镁铵和草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，胱氨酸结石较难粉碎。(3)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究泌尿系损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14天为宜。ESWL术前准备1、血、尿常规，凝血功能，泌尿系B超2、肾功能检查3、IVP上述检查的必要性：案例1，肾周血肿。案例2，肾衰（孤立肾）ESWL术后并发症肾周巨大血肿输尿管镜取石术适应症⑴输尿管下段结石。⑵输尿管中段结石。⑶ESWL失败后的输尿管上段结石。⑷ESWL后的“石街”。⑸结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。⑹X线阴性输尿管结石。⑺停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。历史1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入输尿管1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘米的专门用于输尿管的膀胱镜，1980年长度39厘米的的KarlStorz输尿管镜问世基本设备输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统硬性、半硬性输尿管镜分体式(interchangeable)、一体式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)长式镜、短式镜物镜角度：0°5°6°10°25°70°（常用5°6°10°）外径：6~14Fr工作通道：3~6Fr输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备输尿管扩张设备诊断治疗用设备活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备禁忌证急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术、外伤、放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术术前准备了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备麻醉与体位根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用腰硬联合麻醉或全麻等麻醉方式输尿管结石手术成败与麻醉关系密切：建议采用高、低两个不同穿刺部位的硬膜外阻滞，不仅可使输尿管肌肉松弛满意，还可解决因一个穿刺点膜外阻滞范围不足引起病人腰部胀痛不适问题，一般采用腰硬联麻。腰麻定位L2/3或L3/4，0.5%布比卡因2.5ml－3ml，硬外麻定位T11/12。输尿管镜手术均应采用截石位输尿管扩张方法输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张法输尿管镜放入方法留置安全导丝（或输尿管导管）的作用指导作用、保障作用、协助作用插入输尿管镜方法：直接放入挑起导丝按压导丝旋转输尿管镜180°在输尿管内前进要点沿生理弯曲始终看到管腔或导丝输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放入输尿管导管；异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张输尿管镜治疗输尿管结石适应证：输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后ESWL后石街影响因素：结石部位、大小、停留时间成功率：上段42%~60%中段56%~83%下段84%~99%。结石较小可以用输尿管钳取出较大结石采用碎石常用碎石方法超声碎石（不可弯曲）液电碎石（可弯曲）激光碎石（可弯曲）气压弹道碎石（不可弯曲）电子弹道碎石（不可弯曲）超声碎石原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量探头：实心—直径较细(2.5Fr)中空—直径大并可连接负压吸引装置特点：只用于直式工作通道须接触结石才能碎石需连续冲水冷却液电碎石原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石特点：软式探头1.6~6.0Fr可用于硬性或软性输尿管镜碎石时探头尖端应离开结石1mm左右探头尖端距窥镜过近易输尿管镜接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。弹道碎石原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr仅用于直式工作通道单发、连法部分设备可应用负压吸引结石易移动术后留置或不留置支架管总结ESWL术前要有常规检查，包括血、尿常规，B超，IVP等。1、直径小于10mm的上段输尿管结石应首选ESWL治疗，直径小于10mm的中下段结石应首选输尿管取石术。2、直径大于10mm而小于15mm的输尿管上段结石可选择ESWL，单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。3、直径大于10mm的输尿管中下段结石首选输尿管取石术。4、直径大于15mm的输尿管上段结石应选择经皮肾镜取石术（PCNL）。换一说法就是:输尿管中下段结石首选输尿管镜取石术。上段结石小于10mm首选ESWL,大于15mm首选皮肾镜取石术。钬激光的主要仪器设备组织粉碎器钬激光发射器在泌尿外科的应用钬激光在泌尿外科的许多应用是由其波长所具有的独特的特性所决定的。钬激光的特性特性一波长为2140nm的钬激光，激光能量在水中很容易吸收，而组织的吸收深度不足0.5mm。钬激光的特性特性二钬激光的脉冲能量通过柔软的石英光导纤维进行传导，该光纤的直径很细，足于通过硬性或软性内窥镜的工作通道。钬激光主要设备钬激光的特性特性三钬激光对组织或结石的效应是通过水蒸气气泡（即空化效应）来产生的（最大效应）。如果光纤顶端与组织的距离超过5mm，水蒸气气泡就崩溃，水吸收能量，对组织或结石产生效果。随着光纤顶端的伸入，水蒸气气泡与组织或结石接触并产生效果。综合术前病人选择、术中危险性、术后临床疗效，钬激光是目前各类腔内碎石方法中最理想的手术方式之一。泌尿系腔内碎石钬激光碎石因易于彻底粉碎结石、粉末化好、结石移位小和术后结石排出率高同时能治疗输尿管狭窄和息肉；使用的光纤能弯曲，具有很好的柔韧性，能通过输尿管镜。体现出较气压弹道碎石术更大的优越，成为目前最主要的泌尿系结石的腔内碎石手段。钬激光泌尿系腔内碎石激光碎石原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的激光源：Ho:YAG特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr～4Fr即可顺利通过。光纤必须与结石接触才能将结石击碎须保护眼睛输尿管镜术后支架管应用简单手术可不留支架管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置D-J管1个月输尿管狭窄术后留置D-J管3～6个月并发症输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染输尿管损伤发病率在3～11%损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱部位：上段和末端多见原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关预防措施：正确选择适应症和治疗方式避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术留置安全导丝处理：一般情况下留置D-J管3个月后即可输尿管完全离断时应及时改开放手术尿外渗原因：输尿管损伤高压冲水预防：防止输尿管损伤发现穿孔立即终止手术处理：留置支架管预防感染输尿管狭窄输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗发生率2~3%感染原因：高压冲洗液体反流和外渗暂时性输尿管引流不畅预防：严格无菌操作术后留置支架管适量应用抗菌素