输液安全与配置中心建设

2019/12/151输液安全与配置中心建设mengds2019/12/152医院药学——共同主题临床药学——共同课题合理用药——共同话题三素一汤抗生素维生素激素大输液药师厨师2019/12/153输液使用现状输液发展历程输液合理使用输液反应判别配置中心发展配置中心建设配置中心管理配置中心未来2019/12/154输液剂的基本概念输液剂指葡萄糖注射液、氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在50ml以上，俗称大输液(大容量注射剂）。输液剂根据其在水中的分散状态可分为离子形式存在的电解质液（如NaCl）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（1nm）和胶体掖(1-100nm)。2019/12/155输液使用现状输液使用随意输液用量过大不当使用严重输液反应频发输液剂安慰剂佐料替罪羊输液剂输液剂2019/12/156加入静脉输液中的药物英国45%澳大利亚63%美国76%中国90%+资料每年全国有250万人因药物不良反应而住院每年有19万人死于吃错药!2000——2006年；输液反应相关报道280篇，涉及病例2万余例；估计仅占实际发生数量的20%沿海地区输液量1.5袋/人/天重庆地区输液量3.6袋/人/天2019/12/157输液剂的发展历程第一代输液系统第二代输液系统第三代输液系统全开放系统（中国：二十世纪80年代前）半开放系统全封闭系统（中国：1998年起）2019/12/158输液剂的发展历程1628年WillianHarvey提出血液循环理论.1656年SirChristopher以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了人类历史上第一次静脉药物注射.1665年RichardLower开始在动物之间输血.1667年JohnBaptisteDenis将羊血输给人导致死亡2019/12/159输液剂的发展历程1831年ThomasLatta将灭菌的低渗盐水输给患者治疗霍乱获得成功.1874~1892年不同浓度NaCl溶液问世,并在治疗糖尿病昏迷中取得疗效1907年JohnJansky确定了人的血型1910年SydneyRinger研制出林格液2019/12/1510输液剂的发展历程1911年葡萄糖液问世1920年脂肪输液剂问世1923年在蒸馏水中发现热原1931年商品输液剂面世1932年乳酸林格掖研制成功2019/12/1511输液剂的发展历程1950年百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功.1967年中心静脉营养疗法确立.1983年国家GMP实施,对输液剂的生产提出严格要求.2002年国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用.20s”后推广非PVC软袋的使用2019/12/1512玻璃输液瓶存在较多缺陷，但部分玻璃瓶输液的不可替代性玻璃瓶如悬挂超过48小时，有9%的输液被污染，时间越长，空气质量越差，危险性越大。玻璃输液包装细微破损不易检出，释出离子改变PH值，易碎、存储和废物处理费高。冲洗用生理盐水——玻璃瓶20%甘露醇——玻璃瓶紫杉醇配制——玻璃瓶2019/12/1513输液合理使用输液应考虑的因素：体液平衡酸碱平衡电解质平衡病理状态输液剂药物溶媒性输液治疗性输液剂维持性输液剂补充性输液剂输液在512大地震中发挥了重要作用2019/12/1514正常人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水1000~1300食物水700~900代谢水300合计2000~2500尿量1000~1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水1502000~2500体液平衡2019/12/1515细胞内液（2/3）细胞外液（1/3）体液占体重的60%K+HPO42—组织间液2/3细胞外液血管内液1/3Na+K+Ca++Mg++Cl—HCO3—HPO42—白蛋白离子平衡2019/12/1516酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾组织细胞骨通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度通过排酸（H＋或固定酸）及重吸收碱（HCO3－）进行调节通过Na+H＋K+H＋Ca3(PO4)2Ca2＋+PO43-H＋H＋Na＋Ca2+AC－HCO3－酸碱平衡正常人血pH为7.35~7.45PaCO2正常值为33~46(40)mmHg2019/12/1517稀释性酸中毒：除NaHCO3注射液外，其他输液PH均低于7，而细胞外液PH值为7.4，因此当大剂量快速输液时可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补充5%NaHCO340~60ml。与输液有关常见疾病酸中毒其他原因：HCO3-丢失过多、缺氧、休克、严重肝疾患、糖尿病、饥饿、长期高热；水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄入过多、肾功能不全；高血钾:引起反常性碱性尿。2019/12/1518与输液有关常见疾病碱中毒原因：1.[H+]丢失↑经胃丢失:胃液抽吸,幽门梗阻；经肾丢失。2.HCO3-过量负荷3.H+向细胞内移动盐水反应性碱中毒——见于胃失H+过多及应用利尿剂时,有效循环血量↓,影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒,给予等张或1/2张NaCl扩容,补充Cl-能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。盐水抵抗性碱中毒——见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾血症，补充生理盐水无治疗效果。2019/12/1519与输液有关常见疾病高容量性低钠血症——水中毒(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L(2)原因和机制:(3)对机体的影响:水摄入过多水排出减少血液稀释、细胞内水肿、CNS症状、尿钠减少、尿比重降低急性肾衰竭而又输液不当水中毒2019/12/1520与输液有关常见疾病稀释性低血钾当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每排尿1L，细胞外液平均丢失钾20mmol）导致低血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂中加入4mmol的钾。钾的排泄：肾脏90%肠道10%（受醛固酮调节）汗液多吃多排少吃少排30～50mmol/d不吃也排5～10mmol/d低钾血症（hypokalemia）血清钾浓度＜3.5mmol/L2019/12/1521与输液有关常见疾病高钾血症（Hyperkalemia）原因（1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等；（2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；（3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血。血清钾浓度＞5.5mmol/L给患者补钾时应进行电解质检验分析!!!给予含钾制剂均可导致血清钾升高。如：青霉素V钾、门冬氨酸钾镁、复合磷酸二氢钾、酒石酸锑钾等。!!!2019/12/1522稀释性低蛋白血症大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低，造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过2500ml，大量快速输液时也应输注代血浆制剂（3﹕1）。低蛋白血症：﹤25g/L与输液有关常见疾病2019/12/1523细菌污染反应热原反应不溶性微粒污染反应空气栓塞气胸局部感染静脉炎心率失常高血糖急性肺水肿输液反应输液引起的或与输液相关的不良反应的总称为输液不良反应，习称输液反应。ADRAFR静脉输注药物引起的不良反应输液并发症2019/12/1524AFR热原反应热原样反应过敏反应细菌污染反应热原反应40~70%热原样反应5~10%过敏反应10~20%细菌污染5~10%2019/12/1525热原多型核白细胞其他细胞内源性热原视丘体温调解中枢5-羟色胺升高发热2019/12/1526输液反应判别过敏反应胸闷、呼吸急促、心慌、血压降低、面色苍白、虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷输液起始的数分钟内一般不拌有发热和血象升高现象胸闷、呼吸急促、心慌；寒战、紫疳、昏迷内毒素反应输液过半至输液完毕后数小时内发生可致高热、双峰热、血压升高、白细胞降低2019/12/1527输液反应判别症状与热原反应类似热原样反应输液过半至输液完毕后数小时内发生低热；输液内毒素检查为阴性细菌污染反应症状与热原反应类似；可导致败血症输液过半至输液完毕后数小时内发生高热；白细胞检查升高2019/12/1528药物热1、原无发热者，2~7天逐渐发热，3天内达39℃以上2、发热者经治疗后恢复正常，2~3天后又逐日升高3、感染性疾病经抗生素治疗后体温不降反升单纯型—仅发热无合并症状，脉搏缓慢。停药48~72小时降至正常混合型—发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结肿大、肝肾功能损害、粒细胞减少、再障、皮疹、剥脱性皮炎。创伤或手术患者血液被机体吸收所致的吸收热一般在2-3天出现。体温在38℃左右，一般不高于39℃，多在5-14天后恢复。出血吸收热2019/12/1529药物因素1、大输液：近几年国家推行了GMP尤其是软袋输液的推广减少了因大输液质量不合格而发生的热原反应。若同一批次连续发生则应引起重视。散在发生的输液反应多因在贮存、搬运、使用中发生破损而导致污染所致。2、添加药物：添加药物质量不合格——指药品严重污染、含有不溶性杂质或高致敏物质。抗生素粉针剂、中药注射剂、生物制剂诱发输液反应的几率较高。添加药物剂量过大——随意增加药物剂量将增加输液反应的发生几率，有报道称该类输液反应的比例为10%添加药物配伍变化——包括溶媒选择和药物的相互作用引发输液反应的因素2019/12/15303、热原累加多种药物联合用药时，各药分别检测合格，但联合混溶于同一输液瓶后则不合格4、微粒累加各国药典对100ml以上的大容量注射剂中的微粒数均有严格的限量要求,而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。在临床应用中,药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂和粉针剂尤甚。2019/12/1531器材因素1、输液器材包括注射器、输液器和过滤器等。2、不同病区、不同操作者、输注不同药物，某一时段内连续发生反应，应考虑输液器材质量问题3、输液器材不合格的主要表现是：异物、微粒、热原污染、大分子降解物质。2019/12/1532操作因素1、配液、输液环境未建立净化条件的治疗室，无法杜绝药品的污染夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应，以气候炎热的7、8月份发生较多气候寒冷季节输入的药液与人体温差较大，刺激血管引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。2019/12/15332、配制程序[实验]将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将川芎嗪注射液与维生素C注射液置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中则输液剂微粒超过药典的限量规定而不能使用。静滴含K、Ca、Mg等离子的药物时滴速过快可引起患者不适或病情恶化。滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。静脉给药人体内毒素阈值为5EU/kg/h，细菌内毒检测合格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍可能引发输液反应。3、输液速度2019/12/1534患者因素1、疾病：输液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病输液后出现体温升高。有可能为病情发展变化所致。发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输液也可使反应发生率偏高脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的敏感性。脑梗塞患者对Na+较敏感，静脉输注时不宜选用含Na+的输液。2019/12/15352、患者年龄老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率比例偏高。[资料]对150例输液反应分析，9岁以下、50岁以上患者及产妇输液反应占63%3、个体差异不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值。药典标准对注射剂中细菌内毒素的检查标准为限量检查，这样在临床上就会出现同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用很安全而极个别对细菌内毒素敏感的个体则往往可能发生输液反应2019/12/1536常用输液剂的正确使用⑴浓度⑵速度⑶温度⑷酸碱度⑸浓度⑹光度输液“六度”佛法“六度”1施度2戒度3忍