镇痛镇静在神经重症中的应用

镇痛镇静在神经重症中的应用兰陵县人民医院ICU宋加友为什么要镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动为什么要镇痛镇静•“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......•用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”•－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》为什么要镇痛镇静•重型颅脑损伤发生后，脑水肿、炎症、缺血、缺氧、释放大量有毒兴奋性神经递质以及神经元细胞膜离子稳态遭受破坏，导致CNS继发性损害，临床上，治疗重点通过控制颅内压增高、维持足够的脑氧合来治疗，常规措施如去骨瓣减压、脱水、亚低温疗法等治疗。•50年代以来，国内外神经外科学者就开始应用镇痛、镇静药物来作为控制顽固性颅内高压作为二线疗法，收到关注，然而，很少有文章系统评估镇痛、镇静药物对颅内压的影响。患者躁动的因素•疼痛•缺氧•灌注不足•内环境紊乱•机械通气•脑部原发疾病损伤•其它不适症状的影响患者躁动的因素•敞开式监护•ICU内各种监护设备报警•有创性检查、治疗•生活节律的破坏•24小时灯光患者躁动的因素•因疾病焦虑、恐惧•交流能力的丧失•与亲属长期隔离患者躁动的因素•用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。•(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂)•镇痛镇静是ICU常规使用的一项治疗措施。•保证了监测和治疗的顺利进行。•重要性日益受到重视。•神经外科重症患者的镇静不同于其他患者。神经危重症患者镇痛镇静的必要性•恰当的镇静是有益的---共识。•神经外科医师和ICU医师就镇痛、镇静仍缺乏共识，存在一定误区。•对于神经重症，镇痛、镇静应作为一种治疗手段，而不是辅助手段。•由于镇静影响瞳孔、意识判断---对神经重症，有必要规范使用。神经危重症患者镇痛镇静的必要性•不规范应用的后果：1.交感风暴得不到有效遏制，导致神经源性肺水肿、心衰、心律失常、重要脏器功能障碍等。2.疼痛、躁动----颅内压升高、脑出血等。3.意外事件增加---意外拔管。4.有创治疗刺激导致氧耗量增加，脑代谢失衡，加重脑缺血、缺氧。神经危重症患者镇痛镇静的适应证•降低应激反应50%患者对ICU有痛苦记忆70%患者在ICU时焦虑躁动•脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿；异丙酚具有脑保护作用，其机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，减轻兴奋性氨基酸的堆积。•控制癫痫持续状态•低温治疗的辅助用药镇静药物•理想的药物具有以下特点：1.起效快；2.半衰期短；3.滴定式应用---充分镇静时可有效避免过量；4.降低颅内压和脑代谢；5.维持脑血管自身调节功能；6.对呼吸、循环的抑制轻微；7.经济。镇静药物•苯二氮卓类药物1.安定：对循环抑制强，半衰期长，应用少，癫痫持续状态时多用；2.咪达唑仑：短效制剂；对呼吸循环影响小，重复用药无蓄积，可滴定式应用。3.劳拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期长，12-20h，限制了其在神经外科重症患者中的应用。镇静药物•异丙酚1.目前ICU最常用的镇静药物。2.具有强效、快速、短效等特点。3.高脂溶性，易透过血脑屏障。镇静药物•异丙酚的脑保护作用：1.Francois等研究显示，开颅术后患者早期应用异丙酚可减少再出血，降低死亡率。【1】2.降低颅内压，改善组织灌注。3.降低脑耗氧量，抑制脑代谢，改善脑氧供需平衡。4.目前对于丙泊酚脑保护作用的研究大多局限于颅脑外科麻醉期间研究，在ICU尚缺乏大规模多中心的研究。FrancoisG,etal.Theeffectofpropofolsedationontheintracrsnialpressureofpatientswithanintracrsnialspace-occupyinglesion.AnesthAnalg,2004,99(2):573-577.镇静药物•巴比妥类药物硫喷妥钠：短效制剂，可迅速通过血脑屏障，降低脑代谢，通过多种机制起脑保护作用，但因其半衰期长，蓄积效用明显，对血流动力学影响大，呼吸抑制明显，易引起静脉血栓，动脉注射引起肢体坏死，限制了其在神经外科重症患者中的应用。镇静药物•右美托咪定1.a2肾上腺素激动剂，兼具镇痛、镇静作用，其用于神经外科重症的一个优势为可使患者在接受镇静治疗的同时能够保持处于被唤醒状态。2.动物实验证实在短暂脑缺血后，右美托咪定能改善神经的存活状态，具体机制未知。3.常规剂量下无呼吸抑制作用，可缩短机械通气时间。镇静药物•依托咪酯：具有镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松，可降低颅脑损伤和颅脑肿瘤的颅内压，但不引起脑灌注压下降，因具有抑制肾上腺皮质和肾损伤作用，避免持续使用。氯胺酮具有镇痛、催眠作用，因其增加脑代谢率和脑血流量，限制了其在神经外科重症中应用。镇痛药物•非甾体抗炎药（NSAIDs）非选择性、竞争性抑制环氧化酶（COX)达到镇痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和肾功能不全，不能用于哮喘和阿司匹林过敏患者。镇痛药物•阿片类药物1.哌替啶较强呼吸抑制作用，代谢产物可引起恐惧、震颤、谵妄和癫痫发作，神经重症患者应慎用，避免反复应用。2.吗啡强度为哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影响瞳孔。3.芬太尼强度为吗啡的100倍，呼吸抑制轻，已在ICU广泛应用。4.舒芬太尼芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用时间短，适于短期机械通气且需要镇痛的药。泵入用药对脑血流影响小，呼吸抑制发生率低。5.瑞芬太尼新型、短效、选择性高、具有酯类结构的阿片受体激动剂，起效快，半衰期短，不依赖肝肾功能，使用时应注意呼吸抑制。镇静程度评估•镇静—激越量表•级别临床表现•7级极度危险的激越患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。•6级非常激越尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。•5级激越焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。•4级安静、合作安静，容易唤醒，可遵嘱活动。•3级镇静唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。•2级过度镇静刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。•1级不能唤醒对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。镇痛程度评估•疼痛强度的评价量表：•这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。•（1）视觉类比量表（Visualanaloguescale,VAS）国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。•VAS无痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最剧烈的痛镇痛程度评估•（2）语言评价量表（verbalratingscale,VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。0无痛；1轻微痛；2中度痛；3重度痛；4极重度痛（不可忍受的痛）•（3）数字评价量表（numericalratingscale,NRS）是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。•NRS012345678910•无痛最剧烈的痛镇痛镇静应用注意事项应个体化制定ICU病人的镇痛、镇静目标，及时评估镇静、镇静效果，避免镇痛、镇静带来的副作用。谢谢大家！