输血相关性急性肺损伤.

输血相关性急性肺损伤急性肺损伤（acutelunginjury,ALI)急性肺损伤（ALI）是一种综合征，其特点是低氧血症、肺僵硬和肺浸润定义：急性发病，胸片有肺浸润，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／Ｆ)≤３００ｍｍＨｇ，以及肺动脉压≤１８ｍｍＨｇ或无左房压升高等急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形式输血相关性急性肺损伤（TRALI）输血相关性急性肺损伤(transfusionrelatedacutelunginjury，TRALI)是输血过程中或输血后6小时甚至48小时内发生的以急性非心源性肺水肿和低氧血症为主要表现的临床综合征，是一种致命性的输血并发症，死亡率高达6﹪-12﹪所有异体血制品均有可能导致TRALI，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等病因与发病机制病因输注所有异体血制品均有可能导致TRALI发生，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等发病机制确切发病机制尚不明确，目前主要有以下两种学说：一种为抗原抗体反应学说；另一种假说为“二次打击学说”抗原抗体学说该学说认为供者血浆中存在抗白细胞抗体和抗粒细胞特异性抗体或者受者体内存在抗供者白细胞抗体，输血后发生抗原抗体结合并激活补体，使中性粒细胞粘附和在肺内聚集，致肺内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺水肿而出现呼吸窘迫综合征。供者常为多次妊娠的经产妇或多次输血者“二次打击学说”第一次打击(脓毒症、创伤、手术、大量输血等)使内皮细胞激活，释放细胞因子和粘连素，细胞因子吸引中性粒细胞粘附于内皮组织；第二次打击(输注含有抗体或者生物活性脂质的库存血)致中性粒细胞释放氧自由基和蛋白酶损伤肺内皮细胞导致TRALI临床表现临床症状包括突发进行性呼吸困难、低血压等，随病程进展两肺可闻及干罗音、哮鸣音、细湿罗音、管状呼吸音或水泡音，尤其见于重力依赖区实验室检查早期收集肺水肿液：早期收集肺水肿液，测量蛋白含量，并同时抽血，若水肿液/血浆蛋白＜0.65为静水压增高导致的肺水肿，若＞0.75则是肺毛细血管通透性增加所致肺水肿。血细胞分析：TRALI有一过性的白细胞减少，大量循环中的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外周血白细胞有助于诊断。献血者及受血者的抗原抗体检测。辅助检查胸片：前期可无异常或轻度间质改变，表现为肺纹理增多，后期可出现大片状浸润影，通常无心脏扩大征象超声心动图、肺动脉导管等诊断与鉴别诊断输血过程中或输血后6小时甚至48小时内发生的呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷及心源性肺水肿，即应考虑TRALI诊断诊断步骤1．排除心源性肺水肿及容量过负荷胸片超声心动图，肺动脉导管采未稀释的肺水肿液，同时采血标本，做蛋白检测2．仍然怀疑TRALI通知血液中心保留输血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心3．血液中心措施检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗体若无，检测男性供血者检测病人的HLA及中性粒细胞抗原抗原－抗体交叉反应鉴别诊断TRALI要注意与心源性肺水肿及容量过负荷导致的肺水肿区分，尤其是ICU的病人多数需输入大量液体或伴有心功能不全。容量过负荷时会出现颈静脉扩张，静脉压升高。心源性肺水肿有心衰的症状，如奔马律、杂音、有时心电图有心肌缺血或心肌梗死的表现。关于心衰或心肌梗死的实验室检查如肌酐、肌钙蛋白、BNP等也有助于鉴别诊断；治疗立即停止输血纠正缺氧：吸氧、机械通气，维持SaO2＞90%肾上腺皮质激素的应用：目前尚存在争议利尿剂：若无循环过度负荷不主张利尿，因有可能加重低血压和休克抗组胺药肺泡表面活性剂等TRALI经及时处理预后较好,不遗留永久肺损伤预防减少不必要的输血，控制有怀孕史的供体献血及过筛供体血中是否存在抗白细胞抗体或抗粒细胞抗体，使用去除血浆的成分血或男性供体血，减少成分血中的白细胞、抗体和脂类物质及缩短血液的库存时间曾发生TRALI的受血者需再次输血滤过白细胞的红细胞浓缩液或经反复洗涤去除残留血浆的红细胞浓缩液如若需要输注血小板、血浆、冷沉淀等血制品时，最好选用无输血史的男性和（或）初产妇作为献血者自体血回输病例资料患者：张某，男，80岁。因“呕血、便血2小时”于2013年6月27日急入我院ICU病史：2小时前患者无明显诱因突然出现呕血、便血，呕血为鲜红色血性液，量约600mL，便血为暗红色血便，量约500mL。既往无输血史及过敏史，无肺病史，9个月前因冠心病行冠状动脉支架置入术，术后服用阿司匹林及氯吡格雷进行抗凝、抗血小板治疗，之后间断出现黑便，未予治疗。入院查体：体温：36.0℃，心率：110次/分，呼吸频率：30次/分，血压：90/40mmHg，意识模糊，面色苍白，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大。腹部稍膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。辅助检查：血常规：血红蛋白：51g/L，白细胞：10.7109/L，中性粒细胞数：8.55109/L；生化检查：谷草转氨酶:18U/L,肌酸激酶24U/L,CK同工酶：3U/L,乳酸脱氢酶：83U/L,肌钙蛋白：0.01ng/L；测量中心静脉压为5cmH2O；鼻导管吸氧状态下PaO2:145mmHg。心脏彩超：EF:55﹪；床边胸片示心肺无异常治疗经过给予止血药物应用，于13小时内给予一次性输注同型压积红细胞12U、血浆1000mL，之后患者意识转清，血压上升至110/58mmHg，中心静脉压上升至10cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活动性出血，故继续于24小时内给予输注压积红细胞12U、血浆1600mL及冷沉淀5U，其中血浆及冷沉淀输注过程顺利，患者无不良反应，继续输注压积红细胞过程中患者突然出现呼吸困难、心慌，SpO2下降至88﹪，口唇紫绀，听诊双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及细湿罗音，测量中心静脉压为9cmH2O，立即停止输血，给予储氧面罩吸氧，并给予激素、解痉平喘药物应用，之后患者症状逐渐好转。第三日给予同型血浆400mL输注，输注过程中患者再次出现呼吸困难，SpO2下降至89﹪，查体：心率：126次/分，呼吸频率33次/分，周身未见皮疹，颈静脉无怒张，听诊双肺闻及哮鸣音及双下肺细湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。中心静脉压测量为9cmH2O，给予利尿剂及强心剂应用，效差。急查动脉血气分析示：PaO2:59mmHg；血常规示：血红蛋白：100g/L,白细胞：0.32109/L，中性粒细胞：0.19109/L；急查心肌酶及肌钙蛋白无异常；床边胸片示心影正常，双肺纹理增多；心脏彩超示EF:58﹪，考虑输血相关性急性肺损伤可能，故停止血浆输注，给予储氧面罩吸氧，给予人粒细胞刺激因子及解痉平喘药物应用。第四日患者呼吸困难消失，复查动脉血气分析示：PaO2:90mmHg，血常规：血红蛋白：105g/L,白细胞：2.78109/L,中性粒细胞：2.33109/L，故停止储氧面罩吸氧，改为鼻导管吸氧，并继续给予重组人粒细胞刺激因子应用。第五日复查血常规：血红蛋白：102g/L,白细胞：10.56109/L,中性粒细胞：9.16109/L，复查床边胸片心肺无异常。经综合治疗10天后患者康复出院分析本例患者两次出现急性呼吸困难，其发生均与输血直接相关，其低氧血症经鼻导管吸氧不能纠正，需进行储氧面罩吸氧。查体听诊双肺闻及哮鸣音及双下肺细湿罗音。血常规示粒细胞减少；X线胸片示心影正常，双肺纹理增多。以上均符合TRALI的临床特点。而查体无颈静脉怒张，听诊心律齐，未闻及病理性杂音，测量中心静脉压无升高，急查心肌酶无异常，X线胸片示心影正常，心脏彩超测定EF值较入院时无下降，经强心利尿治疗无效，可排除心源性肺水肿及循环负荷过重，故诊断TRALI可能性大本例经诊断后立即停止输血，给予储氧面罩吸氧改善氧合，采用重组人粒细胞刺激因子治疗效佳，转归符合TRALI治疗规律。