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运用PDCA提高临床合理用血持续改进案例（输血科）1一、PLAN阶段（1）背景与现状血液资源是宝贵的资源，必须加以保护，合理用血，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应该严格掌握输血适应证，正确合理的应用临床输血技术和血液保护技术，包括异体输血和自体输血等。2015年1月~12月临床输血委员会、医务部、输血科对全院的临床合理用血情况进行检查（输血申请单、输血指征、输血病历书写规范等），结果发现临床医师合理用血率平均为70.5%，有继续提升的空间。合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免血液资源浪费、减轻患者经济负担方面有重要意义。22015年1月~12月临床合理用血情况统计表（1）背景与现状3荆州一医2015年1月-12月合理用血情况时间手术异体输血量（u）自体输血量（u）自体用血比例合理用血比例2015年1月452388.4%69.50%2015年2月375246.4%74.50%2015年3月421276.4%71.20%2015年4月46851.1%65.40%2015年5月442132.9%72.50%2015年6月416163.8%73.40%2015年7月42871.6%68.60%2015年8月43681.8%72.40%2015年9月386307.7%77.50%2015年10月458316.8%63.80%2015年11月424276.3%69.60%2015年12月436214.8%68.50%2015年平均每月428.520.54.8%70.50%2015年1月-12月临床合理用血情况柱状图469.50%74.50%71.20%65.40%72.50%73.40%68.60%72.40%77.50%63.80%69.60%68.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%荆州一医2015年1月-12月合理用血情况合理用血比例荆州一医2015年1月-12月合理用血情况合理用血比例（二）原因分析（1）2015年1月-12月临床合理用血情况统计及不合理用血原因分析如下：5临床不合理用血原因血浆扩容输血适应症掌握不当用血指征偏宽输血做支撑治疗人情血、保险用血申请不当搭配用血供应不及时血小板供应慢稀有血型临床不合理用血原因鱼骨图血浆补充蛋白经验用血（2）我院临床不合理用血主要原因阐释：我院临床不合理用血主要原因有：输血适应症掌握不当，经验输血、搭配用血、输人情血、输保险血的情况时有发生。此外，少数情况会出现血制品偏型或血小板采集供应不及时导致应该输血的病人没有得到合理的治疗。6（三）目标提高临床医师科学合理用血水平，成立以输血科工作人员和临床医师为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，评估改进效果。预计6各月内，将临床医师合理用血率提高到95%，继续持续改进，最终杜绝不合理用血的情况的发生。我院临床不合理用血主要原因有：输血适应症掌握不当，经验输血、搭配用血、输人情血、输保险血的情况时有发生。此外，少数情况会出现血制品偏型或血小板采集供应不及时导致应该输血的病人没有得到合理的治疗。7（四）计划（1）成立以输血科负责的质量改进小组（CQI），进行临床合理用血评估检查，并定期总结分析，制定全院合理用血监管方案。（2）明确现行制度，查阅相关法律、法规，从新进行临床输血评估及输血效果评价制度的审订，并制定临床输血适应症审核流程和临床合理用血质控方案。8（四）计划针对我院不合理用血情况分析，制定针对性措施如下：①根据输血技术规范和本院实际情况，审核制定我院术中输血指征，明确规定术中出血＜600ml，无须输血，特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）；②术中出血600ml-1000ml，可输可不输，能不输尽快不输；③术中出血＞1000ml，考虑输血。9术中出血＜600ml无须输血，特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）术中出血600ml-1000ml可输可不输，能不输尽快不输术中出血＞1000ml考虑输血（四）计划临床医师按照输血指征进行评估后按用血权限签字后申请用血，输血科收到《临床输血申请单》后，依照输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血。针对临床医生的用血权限进行改进，明确规定临床医生的用血权限，并尽快进行临床医生用血权限的认定；具体按《荆州一医临床用血分级管理制度》执行。10（四）计划针对临床医生严格掌握用血适应症的改进措施:①临床输血委员会、医务部、输血科要求临床用血知识培训并考核；临床科室也需要内部加强对临床用血知识的学习；②临床输血委员会、输血科制度临床输血适应症审核流程；③输血科要收集临床医生的意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改进，更好的为临床服务；④每月定期检查输血病历，检查结果与临床医生个人业绩考核和用血权限挂钩。11（四）计划针对定期检查的改进措施：①年初将由临床输血委员会和输血科共同制定本院2016年度用血指标，严格控制本院的用血总量；②每月输血科组织病理检查，进行合理用血评价及反馈，每季度上报医务部并挂院网公示；③每季度做临床用血趋势并作出总结和分析。（3）对全院临床医生进行临床合理用血知识培训，并宣传临床合理用血方案。12二、DO阶段（一）计划实施（1）2016年1月15日，输血科成立质量改进小组，并明确分工。13序号姓名职称/职务分工1曹昌柏副主任技师/主任组长2宋建伟主管技师副组长3邹静主管护师副组长4徐灵初级组员5王亚初级组员6刘小芹初级组员7陈卓仁初级组员二、DO阶段（一）计划实施（2）根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关条款，重新制定临床输血评估及输血效果评价制度，并制定临床输血适应症审核流程。临床科室内部对医师用血进行考察。（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格按照规章制度质量控制办法进行临床合理用血的监督、督促工作。14二、DO阶段（一）计划实施第一、临床输血委员会、医务部：①严格督导临床科室临床用血相关的培训；②同输血科一起制定本院输血质量与安全目标，将临床用血合理率制定为100%；同时制定2016年年度用血计划，严格控制本院的用血总量；③制定全院合理用血培训计划，进行合理用血及成分用血的培训，实施考核。④分析总结2015年临床用血合理性，制定合理用血奖惩办法⑤根据输血相关法律法规要求，制定临床合理用血的评价制度，每季度医师合理用血情况进行公示。15二、DO阶段（一）计划实施第二、输血科：①：认真审核临床输血申请单，无输血指征或输血指征不合理的申请单应及时与临床医师联系并协调解决，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血；②严格督导检查，对于不合理用血的相关科室及临床医师进行告知，屡教不改者根据相关制度进行处理；③每月分析全院用血趋势，并制定当月用血量同比及环比，每月做出临床用血合理性评价。16二、DO阶段（一）计划实施第三、临床科室及医生：①每月对本科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室合理用血培训计划并实施；②临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血合理性，并上报科室主任；③临床医生自行学习《临床输血技术规范》等法规。17（3）2016年计划对全院医护人员进行合理用血知识的培训，针对我院具体情况，计划了三次培训内容，在学术报告厅集中培训。具体安排如下：18荆州一医输血相关培训安排表时间培训内容培训对象主讲人2016-07-26临床合理用血培训：输血适应症，输血后疗效评估，输血病历书写规范，控制输血严重危害方案全院医护人员付有荣（武汉大学中南医院输血科主任）2016-08-12输血相关法律法规，规章制度，紧急清酒配合性输血制度全院医护人员荆州市中心血站邹主任2016-08-25输血全过程培训全院医护人员医院院网下载课件科室组织学习三、CHECK阶段（1）检测项目：提高临床用血合理率（2）设立预期目标：95%（3）检测结果如下：2016年临床合理用血比例1975.478.584.582.586.487.888.2657075808590临床合理用血率（%）临床合理用血率（%）75.478.584.582.586.487.888.21月2月3月4月5月6月7月三、CHECK阶段（4）问题叙述：临床合理用血率偏低，这说明：临床医师对输血指征掌握不全，存在滥用血现象，输血不良反应及由输血造成的传染病发生率增加，同时也加重了患者的经济负担。20四、ACTION阶段（1）每月督导记录已作出分析并存档；（2）标准化、：培训，督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；（3）持续监测：以较长周期数据收集，确保临床合理用血率稳定在95%以上；（4）提升改进：规范临床合理用血，进一步将临床合理用血率稳定在100%，杜绝不合理用血。21总结：通过本次提高临床医师合理用血率的PDCA循环活动，目前临床合理用血率稳定在85%,显然没有达到预期目标。通过输血科工作人员对输血申请单的审核以及每月进行大量的病历检查以进行合理用血评价，工作量大；临床输血有关医师合理用血意识单薄，信息系统的不支持，数据收集不是很全面，质量改进小组分析能力欠缺；PDCA循环周期短等原因，致使本次PDCA实施并不顺畅。22总结：因此，临床医生仍需要加强合理用血的理念，掌握各种血液制品的输注指征，在申请用血前，加强评估审核，输血科工作人员对不合理用血坚决不发，从用血环节的开始端进行控制，这样才能达到长期效果。在下个持续改进中，重点结合电子病历，将患者病情，检测结果进行分析，并与临床用血指征与输血申请单相结合，持续改进，提高临床合理用血率至100%。2324