长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策

编号：大学2015届本科毕业论文长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策论文作者姓名：作者学号：所在学院：所学专业：导师姓名职称：论文完成时间：年月日1长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策【摘要】城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险。作为我国较早开展城镇居民基本医疗保险工作的试点城市之一，长春市经过近几年的发展初步建成了“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，实现了百万人入保的目标。但是，在发展过程中依然存在一些问题，如对医疗保险经办机构管理水平低、社区医疗服务水平不均衡等。本文通过对长春市城镇居民基本医疗保险的建设情况、运行状况以及效果进行分析，从而发现对长春市城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题，并提出解决方案，进一步完善长春市城镇居民基本医疗保险。【关键词】城镇居民基本医疗保险；建设现状；完善对策一、长春市城镇居民基本医疗保险概述长春市是吉林的省会，是我国典型的重工业城市，据统计，2014年全市人口767万人，包含外来和流动人口的总人口近千万。作为吉林省城镇居民人口最多的城市，其城镇居民社会福利水平成为衡量吉林省社会福利保障水平的标准之一。作为全国较早开展城镇居民医疗保险的城市之一，长春市在居民基本医疗保险上取得了较为显著的成就。对长春市城镇居民基本医疗保险的相关问题进行研究，就要先对长春市城镇居民基本医疗保险的现状进行分析和概述。（一）长春市城镇居民基本医疗保险现状早在2006年长春市就启动了城镇居民医疗保险工作，在当年5月，长春市城镇居民大病医疗保险试点启动，当年9月长春市全市推进大病医疗保险工作，随后在2007年将医疗保险提升到政府的民生工程，从而开展“百万居民进医保”。当年3月长春市逐步建立起“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，并且正式更名为城镇居民基本医疗保险。长春市政府将医疗保险的目标设定为“消除居民因病致贫，因病返贫”，在当年中旬，据长春市统计部门统计，全市参保人是已超过100万人，市本级参保居民累计住院5426人次，其中患重病人数为884人，平均住院医疗费用5085元，平均补偿2070元，补偿比例41%。长春市城镇居民享受到了医疗保险所带来的福利保障。长春市城镇居民基本医疗保险的发展并非一蹴而就，在初步发展阶段，长春市政府结合2007年国务院发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点2的指导意见》在当年的10月发布了长春市第一个医疗保险政策文件《长春市城镇居民基本医疗实施方案》。在方案中，明确了长春城镇居民参保范围，即具有长春市城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。已参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、个体工商户及其雇工、农民工纳入城镇职工基本医疗保险管理。缴费和待遇暂按此方案执行，逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。其保险的筹资标准也做出了如下表1的详尽的规定。表格12007长春医疗保险基金筹集标准人群分类个人缴费中央财政补助省财政补助市、区财政补助合计小于18周岁不享受低保3520124240享受低保——503080240大于18周岁不享受低保2002012475享受低保——251517.575丧失劳动能力残疾人——40503060240大于60周岁低收入家庭老年人——100503030240生活困难未就业的市级以上劳模——100503030240数据来源1：长春市城镇居民医疗保险试点实施方案根据上表，我们看到，在最早长春颁布的资金筹集标准中享受低保的居民由中央财政、省财政、市、区财政分别按比例全额负担，个人无需缴费。享受补贴的人群各项补贴不能重复享受，具体标准就高不就低。符合《意见》中提出的根据各地区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，是构建和谐社会，大力发展民生工程的充分体现。3在医疗保险待遇上，以家庭为单位交费为主，政府适度补助为辅的方式筹资，按照交费标准和待遇水平一致的原则，为城镇居民提供医疗补偿的医疗保险政策。成年居民最高支付限额为4.5万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校居民最高支付限额为5万元，患白血病及其他恶性肿瘤的最高支付限额为6万元。参保居民因疾病住院期间发生的符合规定的医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿，其中成年居民和未成年居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费的补偿标准各有不同，如下表2、表3所示。表格22007长春市城镇居民基本医疗保险成人居民待遇标准医疗机构级别起点标准起点线至5000元补偿比例5001元至45000元补偿比例省及省级以上医疗机构90040%45%市级医疗机构60050%55%区级医疗机构30060%65%数据来源2长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案表格32007长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民待遇标准医药费分段补偿比100元-5000元65%5001元-10000元70%10001元-30000元75%30001元-50000元80%数据来源3长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案长春市城镇居民基本基金的管理则实行的是收支双线管理，通过单独建帐、单独核算、单独管理；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的基金管理原则。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5％的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15％，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用，如确需使用应由经办机构提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报市政府批准后执行。市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。市医疗保险管理机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险4基金的筹集、使用和管理等项业务工作。自这些政策发布之后，长春市实现了方案颁布时设定的城镇居民基本医疗保险的诸多目标。为了进一步巩固和完善长春市城镇居民基本医疗保险的保障水平，长春市政府结合试点方案颁布后的数次调整和尝试，逐步形成了当前长春市独具特色的城镇居民基本医疗保险政策标准。根据2014年长春市发布的调整城镇居民基本医疗保险政策通知，现有长春市城镇居民基本医疗保险的标准与之前的标准相比做出了如下调整。首先，在缴费标准上，居民缴费标准提高到520元，个人缴纳200元；大、中、小学生和儿童缴费标准提高到了360元，个人缴费标准提高到了40元。其次，在补助标准上按照中央、省、市和县不同等级进行了比例调整。对于低保人员，个人不缴费，低保人员中的大、中、小学生和儿童由中央补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助38元，共合计360元；对于其他低保人员而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助50元，市、区财政各自补助103元，共合计520元。对于丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭重病患者，由成人个人缴纳40元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助93元，共合计补助480元；对于大、中、小学生和儿童由个人交费20元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助28元，共合计补助340元；对于60周岁以上的低收入家庭老人而言，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助63元，共合计补助420元；对于生活困难未就业的市级劳动模范，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，市总工会补助100元，共合计补助420元；对于其他种类城镇居民而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，共合计补助320元。最后，在补偿标准上，对各级医疗机构的住院起点线与补偿比例进行了调整。将居民大额补充医疗保险并入居民基本医疗保险，并将医疗保险最高支付限额提升为16万元。在各级医疗机构中重点鼓励在社区、区级等基层医疗机构就医，从而提高基层医疗机构的补偿比。长春市城镇居民基本医疗保险现行标准如下表4、表5及表6所示。5表格42014长春市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准人群分类个人缴费中央财政补助省财政补助市、区财政补助合计小于18周岁不享受低保401808456320享受低保——1808476360大于18周岁不享受低保2001808456320享受低保——18084206520丧失劳动能力残疾人——4018084186480大于60周岁低收入家庭老年人——10018084126420生活困难未就业的市级以上劳模——10018084126420数据来源4长春市人力资源和社会保障局表格52014年长春市城镇居民基本医疗保险待遇标准医疗机构级别起点标准起点线至30000元补偿比例30001元至60000元补偿比例省及省级以上医疗机构155%60%市级医疗机构165%70%区级医疗机构170%75%数据来源5长春市人力资源和社会保障局表格62014年长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民住院待遇医药费分段补偿比1元-10000元65%10001元-50000元70%50001元-200000元75%数据来源6长春市人力资源和社会保障局由此可见，长春市城镇居民基本医疗保险在发展上呈现出以下几点现状，首先是保险覆盖面扩大化，长春市城镇居民基本医疗保险将大学生纳入到城镇居民6基本医疗保险中。坚持属地原则，对参保大学生实行属地管理，缴费标准和补助标准均按中小学生参加城镇居民基本医疗保险的标准一致。大学生医疗保险基金实行“经办机构审核、银行代理、财政直接支付”的管理模式。同时不取消大学生的公费医疗，大学生可以大病通过医疗保险，小病走公费的双重保障。其次，在筹资水平上也有所提高，从2007年的240元，到2014年的480元，实现了人均基金翻番，从而能保障居民医疗保险的水平。再其次，在财政上对于居民医疗保险费用补助逐年加大，可以看到政府对于居民医疗保险政策的落实决心。最后，当前长春市居民医疗保险引导居民在基层就医，对于基层医疗机构的补偿比例极高。（二）长春市城镇居民基本医疗保险发展成效首先，长春市作为推行城镇居民医疗保险政策的首批试点城市，没有现成经验可以借鉴，很多做法都是在摸着石头过河，根据自身情况探索出了具有长春特点的“家庭整体参保、社区登记服务、就近银行缴费”的参保模式。社区负责政策宣传和医疗保险办理工作。城镇居民以家庭为单位参保，中小学生和少年儿童由各级教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保，低保人员由各级民政部门组织办理参保手续。市级以上（含市级）生活困难未就业劳动模范由市总工会统一组织办理参保缴费手续。设立银行网点，为居民参保缴费提供服务。居民到户口所在社区劳动保障服务站申请参保登记，参保登记后，持缴费通知单，到就近的吉林银行填写委托缴费协议书并缴纳医疗保险费用，一个参保家庭办理一个缴费存折。在缴费一个月后，持缴费存折到所在社区领取医疗保险卡。在政策内容上，取消了“首诊制”，减少了就医审批程序，提高了就诊效率。建立了社区门诊统筹基金，作为大病统筹的有力补充，丰富了统筹层次，降低了医疗成本。其次，长春市城镇居民基本医疗保险实现了互济性，城镇居民基本医疗保险也具有互济性。疾病风险不可能同时发生在所有参保人身上，得大病的总是其中不确定的少数成员，因此医疗保险得以通过调用没生病成员的保费来满足少数生病成员的医疗需要。遵循“大数法则”越多人参保，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人员的合法权益就越能够得到保障。如果有病参保、无病退保，那么基金就会撑不下去．为了防止这一