输血不良反应处理预案

输血不良反应处理预案1.0目的规定输血不良反应处理的原则性要求。提高临床科室在发生输血不良反应时的应急处理能力，保障受血者的用血安全。2.0适用范围适用于临床科室、输血科以及业务主管部门对诊断和处理输血不良反应的管理。3.0输血不良反应的定义和分类输血不良反应是指在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。按时间可分为急性反应（输血期间或输血后24小时内）和迟发反应（输血24小时后，甚至十几天）；按性质可分为免疫性反应（发病与免疫因素有关）和非免疫性反应（发病与免疫因素无关）。输血不良反应的分类如下表。常见及重要的主要有急性血管内和血管外溶血反应、迟发性血管外溶血反应、非溶血性发热反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）、输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应等。类型急性反应常见原因迟发反应常见原因免疫性反应溶血反应红细胞血型不合（主要为ABO血型）溶血反应对红细胞抗原的回忆抗体（IgG类）过敏反应IgA抗体输血相关的移植物抗宿主病植入有功能的淋巴细胞非溶血性发热反应白细胞抗体输血后紫癜产生血小板抗体荨麻疹血浆蛋白抗体血浆蛋白同种异体免疫抗原-抗体反应（对异体血型抗原的识别并应答）输血相关的急性肺损伤白细胞抗体或血小板抗体非免疫性反应高热（有休克）细菌污染含铁血黄素沉着症多次输血充血性心力衰竭循环超负荷输血相关性疾病（乙肝、艾滋、丙肝、梅毒等）相应的微生物感染空气栓塞加压输血、输血操作不严血栓性静脉炎枸橼酸中毒输大量ACD保存血非免疫性溶血反应血液物理破坏（过冷过热）；非等渗溶液与红细胞混合。电解质紊乱大量输库存血，K+升高肺微血管栓塞血液贮存中白细胞、血小板和纤维蛋白形成微聚物4.0输血不良反应的处理预案4.1免疫性溶血性输血反应：临床表现血管内溶血反应：急性血管内溶血反应的临床表现常发生迅速，在输血过程中突然出现。早期症状包括发冷、发热、寒战，面部潮红，低血压，腹、腰、背部疼痛，恶心、呕吐，喘息、呼吸困难，焦虑、输血处疼痛难忍，少尿、无尿。迟发症状主要包括全身性出血倾向，严重者由于大量血红蛋白流入血液，出现血红蛋白血症及血红蛋白尿，尿呈酱油或葡萄酒色，引发急性肾小管坏死，激活神经内分泌、凝血系统，病人产生DIC，出现紫绀，甚至休克，导致死亡。血管外溶血反应：临床表现相对急性血管内溶血反应较轻，患者主要表现为虚弱乏力、周身不适、头疼、发热、血细胞比积降低、高胆红素血症、DAT试验阳性。迟发性血管外溶血反应：迟发性血管外溶血反应的临床表现通常在输血24小时后出现，一般多在输血后3～7天，患者主要表现为发热、寒战、贫血、黄疸、血浆胆红素升高。临床处理临床上一旦出现急性血管内溶血反应的临床表现，应立即采取下列措施：立即停止输血；用生理盐水维持静脉血管通路；核对《临床输血申请单》、血袋标签和《交叉配血报告单》；监测呼吸、肺功能，采用吸氧或肺动脉插管通气；监测血压，维持血压、扩容；监测肾功能，维持排尿，可采用利尿剂、肾上腺糖皮质激素，甚至透析；监测凝血状态，若出现DIC，可考虑给予肝素、浓缩血小板和新鲜冰冻血浆（FFP）；留取血标本送输血科，分离血浆，观察血浆颜色、确认ABO血型、Rh血型、测定血浆游离血红蛋白含量、血尿常规、胆红素和肌酐水平、DIC评价、做直接抗球蛋白试验（DAT），发现特殊抗体需检测相关抗体效价。预防措施目前，临床上急性血管内溶血的发生率为1/6000～1/25,000。为了有效防止急性血管内溶血反应的发生，临床上应积极采取下列预防措施：血型鉴定、交叉配血试验正确；红细胞制剂的质量保证。进行抗体筛查，根据抗体筛查指导输血。仔细的病史咨询和同种异体免疫史的记录，根据患者的妊娠史及输血史选择特殊配合的血液制剂。4.2非溶血性发热反应（FNHTR）临床表现非溶血性发热反应多在输血开始15～120min内发生，典型的临床表现仅出现发热，体温上升超过1℃或达38～41℃，部分患者出现畏寒、寒战、出汗，伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛、血压多无变化，30min～2h后症状渐缓解，7～8h恢复正常，多数症状比较轻微并具有自限性（8～10h）。全麻状态很少出现发热反应。诊断输血中或输血后（可达数小时）在排除其它因素影响下体温升高1℃以上即可诊断。临床上要注意与溶血反应和细菌感染相鉴别。临床处理临床上一旦出现非溶血性发热反应的临床表现，应立即采取下列措施：立即停止输血；以生理盐水维持静脉血管通路；核对《临床输血申请单》、血袋标签和《交叉配血报告单》；监测呼吸、肺功能，若患者出现严重的肺部症状，可予有创呼吸支持；监测血压，维持血压、扩容；给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚，血小板减少患者禁用阿司匹林；若患者出现明显寒战，应予杜冷丁；不要再次输同袋血，可能会发生溶血或细菌污染。预防措施输血后非溶血性发热反应的发生频率约占红细胞输注的1％～3%，血小板输注的30%，多见于多次受血及多胎妊娠妇女。临床上可应用去白细胞血液成分（少白细胞的红细胞或床边白细胞过滤器，如患者出现过1次FNHTR，再次输血导致发热的机会是1/8）、HLA配型成分血和洗涤成分血（还有助于去除细胞因子和白细胞）可预防该输血不良反应的发生。4.3过敏反应临床表现轻度过敏时患者出现皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多），重度过敏者可出血、支气管痉挛、喉头水肿，甚至过敏性休克。过敏休克反应可在输血数分钟内就发生。有时起初的症状轻微，但能进行到休克、丧失意识，罕见的病例甚至死亡。症状可包含数个系统，如：呼吸系统（咳嗽、支气管痉挛、呼吸困难）、消化系统（腹部绞痛、恶心呕吐、腹泻）、循环系统（心率不整、低血压、晕厥）等。临床处理轻度过敏发生时，给予抗组胺药及（或）类固醇药物治疗，一般很快缓解，可继续输血。若出现重度过敏反应，乃至出现过敏性休克时，按下列步骤处理：立即停止输血，以生理盐水维持静脉血管通路；成人立即给予肾上腺素皮下注射，严重反应（如收缩压低于80mmHg、咽喉水肿、或呼吸衰竭），可将肾上腺素静脉给与。对于顽固性低血压者可以每5～10min重复给予。有些人的支气管痉挛对于肾上腺素无效者可吸入给与β2-激动剂及抗胆碱能药物，或加上静脉输注氨茶碱（初剂量6mg/kg）。监测呼吸、肺功能，给予氧气，有时要气管插管及呼吸机处理严重的支气管痉挛。静脉注射抗组织胺来治疗荨麻疹或咽喉水肿。类固醇可减少过敏休克反应持续时间或重现。对于低血压者给予生理盐水输注；若无效者给予多巴胺。至少要监护6小时。预防措施过敏反应大多是对供血者血浆蛋白过敏，因而要预防过敏反应，受血者应输洗涤红细胞。一般轻度过敏者洗3次即可，重度过敏反应者应将红细胞制剂洗涤5～6次。4.4输血相关的急性肺损伤临床表现输血相关的急性肺损伤多发生在输血6小时内，但输血2小时到2天内均可发生。临床症状可从轻度的呼吸困难发展到非心源性肺水肿，疾病呈自限性，24～48小时内缓解，80%患者在96小时内症状可完全缓解，但也可持续7天。临床症状主要包括：发热、寒战；呼吸急促至呼吸困难；血压下降、甚至对补液无反应；心动过速；组织缺氧，氧饱和度＜90%，PaO2/FiO2＜300mmHg，或其他临床缺氧症状；肺部听诊均可闻及细湿啰音、X线可见双侧肺浸润，提示双侧肺水肿征象但无心力衰竭。临床处理立即停止输血，以生理盐水维持静脉血管通路，不再使用该袋成份血；多数患者需要吸氧或使用呼吸机，可插管吸入100%O2；应排除心源性肺水肿、急性肺损伤和ARDS；供者血液HLA或中性粒细胞特异性抗体检测。预防措施输血相关的急性肺损伤的发生率与所用血液制品的种类相关，由于其诊断仍未标准化，因此各国报道的发生率不同。据2001年FDA的报道，输血相关的急性肺损伤发生率为1/1000～1/4500，死亡率为5％～8％，甚至可达10％。目前已确定输血相关的急性肺损伤是输血相关性死亡的主要原因之一。临床上可采取下列措施预防输血相关的急性肺损伤的发生：采用少白细胞血液制剂；输入洗涤红细胞；供者宜为男性；此供者不宜继续成为献血者；多次妊娠者血液制剂慎用。4.5输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）临床表现输血相关的移植物抗宿主病一般发生在输血后1～2周，患者通常于输血后3～4周死于感染或出血。典型的TA-GVHD症状包括：全血细胞减少；面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑丘疹、色泽暗红，常伴有高热；严重者全身皮肤发红、皮疹，之后出现恶心、呕吐、腹泻及肝功能异常。诊断外周血淋巴细胞细胞HLA分析发现供-受者混合嵌合体出现，证明输入成分的淋巴细胞植入，即可诊断输血相关的移植物抗宿主病。临床处理和预防临床上对于输血相关的移植物抗宿主病，除非有进行造血干细胞移植的可能，否则没有有效的治疗措施。该病的发生率缺乏明确的统计资料，致死率大于90%，21天内的死亡率为80%。临床上可采取下列预防措施：使用辐照血；以下措施效果有限：使用白细胞过滤器、避免使用有血缘关系的血液制剂、使用保存时间较长的成分血。4.6输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应临床表现输注细菌污染血液制剂的患者轻者以发热为主，重者发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部过敏反应潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、呼吸困难、干咳、紫绀、大汗、血压下降，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭、DIC。诊断该不良反应的诊断标准为：符合上述临床表现；血液制剂培养结果阳性；供、受血者检出的细菌鉴定一致。临床处理临床上一旦出现输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，应立即采取下列措施：立即停止输血；观察血袋剩余血液的物理性状：如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。立即通知供血机构，在病人或家属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液进行细菌学检测（①取血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌；②血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌培养后，封存血袋。对受血者进行外周血白细胞计数：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。治疗原则如下：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持疗法；及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。预防措施输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应的发生率根据所输注的成份血类型、采血措施不同而不同，通常约为1/13,000，输注红细胞类成份血约为0～0.2%，输注血小板约为0～10%。临床上可采取下列预防措施：献血者健康检查、量体温，仔细询问供者在数日内是否有黏膜损伤、拔牙及进行过胃镜及结肠镜检查；穿刺消毒；器材质量，采血与血液制品的制备规范化；血液制剂贮存质量保证；血液采集时分流；血液的细菌检测，包括外观观测。4.7其它输血不良反应除了上述常见的不良反应外，成分输血还有负荷过量和血小板输注无效等不良反应。在常见的输血不良反应中，患者多有发热的临床表现，所以临床上要注意鉴别急性血管内溶血、细菌污染、输血相关性急性肺损伤和非溶血性发热反应，要结合患者的其他临床表现、必要的检测手段，进行严格的诊断，进而采取相应的处理措施。