国家胆固醇教育计划NCEP--成人治疗组+III指南

成人治疗组III指南AdultTreatmentPanelIIIATPIII国家胆固醇教育计划（NCEP）首要目标：降低LDL胆固醇下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：动物试验实验室研究流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。危险因素分类主要的、独立的危险因素生活习惯性危险因素新出现的危险因素影响LDL-C降低目标值的主要危险因素（不包括LDL-C）吸烟高血压(BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)低HDL-C(1mmol/L,40mg/dl)†早发冠心病家族史–男性一级亲属55岁患CHD–女性一级亲属65岁患CHD年龄(男性45岁;女性55岁)HDL-C60mg/dL作为“负性“危险因素;如果存在，则从总危险因素中减掉一项。生活习惯性危险因素肥胖(BMI30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食新出现的危险因素Lp(a)同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常亚临床型动脉粥样硬化危险性分析计算主要危险因素有多项（二项以上）危险因素者–进行10年内患病危险分析对于仅有0–1项危险因素者–不需进行10年内患病危险分析–多数病人的10年患病危险10%CHD等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。10年内患“硬性”（hard）CHD20%。HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡糖尿病在ATPIII,将糖尿病视为CHD等危症。糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险20%患CHD后死亡率高–心肌梗死急性期死亡率高–心肌梗死后死亡率高冠心病等危症动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%ATPIII脂质和脂蛋白分类（一）LDL-Cmmol/L,(mg/dl)2.6100合适水平2.6-3.4100–129准合适水平/高于合适水平3.4-4.2130–159临界水平4.2-5.0160–189高5.0190极高ATPIII脂质和脂蛋白分类（二）HDL-Cmmol/L(mg/dl)1.040低1.660高ATPIII脂质和脂蛋白分类（三）TCmmol/L(mg/dl)5.2200合适水平5.2-6.19200–239临界升高6.2240升高二级预防中降LDL-C治疗益处:降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风LDL-C目标值:2.6mmol/L(100mg/dl)包括CHD等危症住院期间可考虑开始治疗(如果LDL-C2.6mmol/L,100mg/dl)不同危险分层时TLC(TreatmentLifestyleChange)或药物治疗LDL-C起始值和达标值5.0(190)(160–189:药物降低LDL-C可考虑采用)4.2,(160)4.2,(160)0–1项危险因素10年内危险10–20%:3.4(130)10年内危险10%:4.2,(160)3.4(130)3.4(130)多项（2+）危险因素(10年内冠心病危险20%)3.4(130)(100–129:药物治疗可考虑选用)2.6,(100)2.6,(100)CHDorCHD危险等同病症（10年内CHD危险20%)考虑药物治疗时LDL-Cmmol/L,(mg/dl)开始治疗性生活方式改变(TLC)时LDL-Cmmol/L,(mg/dl)LDL-C目标值mmol/L,(mg/dl)危险分层降LDL-C外的治疗:代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征的一般特征腹部肥胖动脉粥样硬化性血脂异常–TG升高–sLDL–低HDLC高血压胰岛素抵抗(糖耐量异常)促血栓状态促炎症状态降LDL-C以外的益处:代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征(续)治疗目的减轻基础原因–超重和肥胖–体力不活动治疗伴随的脂质和非脂质危险因素–高血压–促血栓状态–致动脉粥样硬化性血脂异常(脂质三联征)代谢综合征(续)超重和肥胖的处理超重和肥胖:生活方式性危险因素干预的直接目标减轻体重–增强LDL－C降低疗效–减少代谢综合征的危险因素临床指导:首先进行肥胖教育–减轻体重技术特殊性脂质异常LDL-C特别高(190mg/dl)原因和诊断遗传疾病–单基因家族性高胆固醇血症–家族性载脂蛋白B-100缺陷症–多基因高胆固醇血症家系调查发现受影响的亲属特殊脂质异常:LDL-C特别高(190mg/dl)(续)处理降LDL-C药物–他汀类(较大剂量)–他汀类+胆酸螯合剂–他汀类+胆酸螯合剂+烟酸特殊性脂质异常:甘油三酯升高血清甘油三酯分类mmol/L(mg/dl)正常1.7150临界升高1.7-2.3150–199升高2.3-5.69200–499极高5.7500特殊脂质异常:TG升高(1.7mmol/L,150mg/dl)TG升高的原因肥胖和超重体力不活动吸烟饮酒过量特殊性脂质异常:TG升高TG升高的原因(续)高碳水化合物饮食(点总热量60%)几类疾病(2类糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征)某些药物(糖皮质激素、雌激素、树脂类药、大剂量ß受体阻滞剂)各种遗传性脂质异常特殊性脂质异常:TG升高(续)非-HDL胆固醇:次级目标非-HDL胆固醇=VLDL胆固醇+LDL胆固醇=(总胆固醇–HDL胆固醇)VLDL胆固醇:相当于致动脉粥样硬化性残粒脂蛋白非-HDL胆固醇:当TG2.3mmol/L(200mg/dl),特别是2.3-5.69mmol/L(200–499mg/dl)时,作为二级目标非-HDL胆固醇目标值:LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)特殊性脂质异常:TG升高非-HDL胆固醇:次级目标值治疗的首要目标:LDL－C治疗非-HDL胆固醇前LDL－C已达标治疗非-HDL胆固醇升高的途径：–强化治疗性生活方式改变–强化LDL-C降低治疗–烟酸或贝特类药降低VLDL特殊脂质异常:TG升高治疗极高TG（5.7mmol/L,500mg/dl)治疗的目标:预防急性胰腺炎极低脂饮食(15%总热量摄入)通常需服用降低TG的药物(贝特或烟酸)降LDL-C在前，降TG在后特殊性脂质异常:低HDL-C低HDL-C(1.0mmol/L,40mg/dl)的原因TG升高超重和肥胖体力不活动2型糖尿病吸烟极高碳水化合物摄入(60%总热量)某些药物(ß-阻滞剂、同化类固醇激素、孕激素制剂)特殊性脂质异常:低HDL-C低HDL–C的处理治疗的首要目标是降低LDL-C减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考虑应用烟酸或贝特类(对于冠心病或冠心病等危症)脂蛋白类型:致动脉粥样硬化性脂质异常(高TG,低HDL-C,sLDL颗粒)LDL-C目标l:2.6mmol/L(100mg/dl)基础LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)–大多数病人需服用降LDL-C药物基础LDL-C2.6-3.4mmol/L(100–129mg/dl)–可考虑服用降LDL-C药物基础TG:2.3mmol/L(200mg/dl)–非-HDL-C:治疗的次级目标特殊性脂质异常:糖尿病脂质异常药物治疗三羟基三甲基戊二酰辅酶（HMGCoA）还原酶抑制剂（他汀类)减少LDL-C18–55%和TG7–30%升高HDL-C5–15%主要副作用–肌病–升高肝转氨酶禁忌证–绝对:肝脏疾病–相对:与某些药物联合应用时HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)中文英文剂量范围洛伐他汀Lovastatin20–80mg普伐他汀Pravastatin20–40mg辛伐他汀Simvastatin20–80mg氟伐他汀Fluvastatin20–80mg阿托伐他汀Atorvastatin10–80mgHMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)已证实的治疗益处主要冠脉事件减少冠心病死亡率降低PTCA/CABG减少中风减少总死亡率降低全球他汀类药物的市场份额0510152025303540454Q961Q972Q973Q974Q971Q982Q983Q984Q981Q992Q993Q994Q991Q002Q003Q004Q00MarketShare%阿托伐他汀(33%)辛伐他汀(28%)普伐他汀(21%)西立伐他汀(8%)氟伐他汀(5%)洛伐他汀(4%)Source:IMSSalesUnits药物治疗胆酸螯合剂主要作用–降低LDL-C15–30%–升高HDL-C3–5%–可能升高TG副作用–胃肠道不适/便秘–减少其他药物的吸收禁忌证–III型高脂蛋白血症–高甘油三酯(尤其4.5mmol/L,400mg/dL)胆酸螯合剂中文英文剂量范围考来烯胺Cholestyramine4–16g考来替泊Colestipol5–20gColesevelam2.6–3.8g胆酸螯合剂已证实的治疗益处减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率药物治疗烟酸主要作用–降低LDL-C5–25%–降低TG20–50%–升高HDL-C15–35%副作用:面部发红、高糖血症、高尿酸血症、上消化道不适、肝毒性。禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。药物剂型DrugFormDoseRange立即释放Immediaterelease1.5–3g(crystalline)延长释放Extendedrelease1–2g持续释放Sustainedrelease1–2g烟酸烟酸已证实的治疗益处减少主要冠脉事件可能降低总死亡率药物治疗贝特类主要作用–降低LDL-C5–20%(TG正常者)–可能升高LDL-C(TG升高者)–降低TG20–50%–升高HDL-C10–20%副作用:消化不良、胆石症、肌病禁忌证:严重肾病或肝病中文名英文名剂量范围吉非贝齐Gemfibrozil600mgBID非诺贝特Fenofibrate200mgQD氯贝特Clofibrate1000mgBID贝特类贝特类已证实的治疗益处减慢冠脉病变的进展减少主要冠脉事件二级预防:冠心病和冠心病等危症的药物治疗LDL-C目标值2.6mmol/L(100mg/dL)。大多数病人需要药物治疗。首先：达到LDL-C目标值。其次：对其他血脂和非脂危险因素进行干预。二级预防:冠心病和冠心病等危症的药物治疗因冠脉事件或需进行介入治疗而住院的病人24小时内测定LDL-C如果LDL-C3.4mmol/L(130mg/dL)应给予药物治疗如果LDL-C2.6-3.4mmol/L(100–129mg/dL)可考虑药物治疗药物治疗的同时开始生活方式治疗一级预防的药物治疗第一步开始药物降LDL-C治疗(生活方式治疗3个月)常用药物选择–他汀类–胆酸螯合剂或烟酸继续生活方式改变治疗约6周复诊一级预防的药物治疗第二步强化降LDL-C治疗(如果LDL未达标）治疗优先选择–更大剂量的他汀类–他汀类+胆酸螯合剂–他汀类+烟酸约6周复诊一级预防的药物治疗第三步如果LDL未达标,强化药物治疗或向血脂专家咨询治疗其他血脂危险因素（如果存在)–高甘油三酯(2.3mmol/L,200mg/dL)–低HDL－C(1.0mmol/L,40mg/dL)监测治疗反应和对治疗的依从性(每4–6个月)