门脉高压症外科治疗之我见

门静脉高压症外科治疗之我见张启瑜，陶崇林温州医学院附属第一医院肝胆外科门脉高压症的外科治疗一直是临床医学的难题之一。特别是乙型肝炎肝硬化多发的国家，有更多的病人处在肝炎肝硬化并发门脉高压症的阶段而急需外科手术治疗。在我国，绝大多数的病人属于肝炎后肝硬化门脉高压症，其肝功能往往都比较差，特别是并发食道静脉曲张破裂出血后的病人，因其全身状况差而面临手术的风险增加，或许就因为肝功能欠佳而失去手术机会。因此，针对这些肝功能未处于终末期的门脉高压症患者，是否提前外科介入作预防性的手术？或者等待病人进入终末期肝病或并发严重的肝功能损害再行外科手术治疗，这是当今外科具有挑战性的临床课题。此外，当胆源性门脉高压症者发生急性化脓性胆管炎伴食管胃底曲张静脉破裂出血时、或肝癌并发门脉高压症、脾功能亢进和食管静脉曲张时的处理，也是外科界极感棘手的问题。我院自从2000年开始对门脉高压症的外科手术治疗作了一些工作，并取得了一些初步的经验，现结合这几年的所治疗的病人情况，对门脉高压症的外科治疗再作认识，并对我院所采用的选择性脾胃区减断分流术的临床应用进行总结，并对其临床应用中有相关问题作些探讨。一、术式的命名与改进为提高门脉高压症的外科治疗效果，我院于2000年在远端脾肾静脉分流术的基础上作进一步的改进和创新，创建了选择性脾胃区减断分流术(SDDS-GSR)，该手术主要包括如下减、断和分流三方面：①脾动脉缩窄和胃左动脉断扎，即为减少脾动脉血流而起减流作用；②远端脾肾静脉分流，作脾胃区区堿性分流降压作用；③小弯侧至贲门右血管和胃后血管的离断或整块切除，保留胃短血管的胃脾引流，以此作为断流。该术式联合了选择性分流和贲门周围血管离断术的优势，使之除具有区域分流降压和保持肠系膜区门脉向肝血流灌注之外，还具备因小弯侧的彻底断流可更有效预防食管静脉曲张破裂出血；同时提出了“区域性减流”治疗门脉高压症的概念，即胃左动脉断扎和脾动脉缩窄，可减少脾胃区的主动血流灌注而间接降低静脉系统压力，同时又增加了肝动脉血流灌注而促进肝脏血供。目前，对此术式的断流部分又作了一些改进：即断流中有选择性断流与非选择性断流。选择性断流主要是保留高位食管支向半奇、奇静脉引入上腔静脉；非选择性断流则又根据手术断流完全与否而分为完全性断流与不完全性断流。前者作胃小弯侧冠状静脉的完全整块切除，再加食管胃底吻合器吻合术，使食管周围和食管胃底的所有交通支都被完全离断隔开。不完全性断流则仅作小弯侧血管的离断或整块切除，尽量使得血管的再通降到最低程度。另外据有关脾亢的基础理论研究，如Bolognesi等认为，门脉高压性脾功能亢进的原因不仅在于门脉系统淤血阻塞，更重要的是在于脾脏高血流量而致使脾脏组织的增生和纤维化，故采用动脉缩窄来限制脾脏血流能更有效和持久地缓解脾亢。本术式可在术中根据病人的全身与局部情况作一些术式选择，即为I式或许II式：一般病人情况较好，而肝功能属A、B级者，作选择性脾胃区减断分流术（即为I式）;但如脾静脉解剖不符合分流条件、术中脾静脉难以分离，或患者肝功能较差不适合再作分流者，可仅行脾动脉缩窄加贲门周围血管离断术，放弃远端脾肾静脉分流，如此可进一步减少手术创伤和保留脾静脉血流向肝灌注、降低肝功能损伤，而脾动脉缩窄仍可在一定程度上缓解脾肿大、脾功能亢进和起到减流作用，贲门周围血管离断仍可有效预防再出血，此术式称之为选择性减断流术（为II式）。正如前述，根据冠状静脉曲张情况与代偿引流情况作选择性和非选择性，完全性和非完全性贲门周围血管离断术。二、术式的分类分型具体术式分类归纳如下：㈠选择性脾胃区减断分流术，归为Ⅰ式：其根据脾静脉和左肾静脉间解剖情况和吻合方式再分为四种亚型，如下：Ⅰa型：经典的脾肾静脉端侧吻合；Ⅰb型：脾静脉与左肾上腺静脉端端吻合；Ⅰc型：脾静脉与精索内静脉(卵巢静脉)端端吻合；Ⅰd型：脾静脉与左肾静脉间作人造血管“H”形搭桥吻合，同时缝扎脾静脉的近端。㈡选择性减断流术，既脾动脉缩窄+贲门周围血管离断术，归为Ⅱ式：其中贲门周围血管离断根据冠状静脉保留与否，分为：⑴选择性断流：关键在于保留冠状静脉主干和食管旁静脉的完整性，仅离断进入胃壁和食管壁的穿支静脉。⑵非选择性断流：完全剔除冠状静脉和食管旁静脉。是否联合食道下段横断吻合术可将其分为：⑴完全性断流：联合食道下段横断吻合术。⑵非完全性断流：不作食道下段横断吻合术。脾动脉缩窄和小弯侧的断流方法的改进对提高手术的效果极为重要。也是本术式的创新之处。如同Bolognesi等发现脾脏高血流量是致使脾脏组织的增生和纤维化的重要原因，我们研究也发现脾动脉血流量和脾脏大小及外周血小板计数均呈显著性线性相关，说明脾动脉血流灌注增加是导致脾肿大和脾功能亢进的重要因素之一。近期一例患者其术前检查脾脏显著增大，血小板3.7万/ml，术中发现脾脏质地饱满、张力高，而测其门脉压力仅18cmH2O，但脾动脉增粗达1.3cm，呈震颤性搏动，血流量显著增加，而将其脾动脉缩窄后，脾脏显著缩小、质地变软，术后第6天血小板恢复至10万/ml。充分说明了脾动脉血流量增加对脾肿大和脾亢的影响，而脾动脉缩窄是有效且微创的治疗方法。三、适应证的选择⑴肝功能条件：肝功能情况是各种门脉高压症手术需首要考虑的因素，上述各种术式也不例外。以选择肝功能ChildA级或B级为宜，如病人肝功能处于C级，最好先行保肝治疗，待其肝功能恢复到A或B级再行手术。但肝功能如持续为C级而其他脏器功能尚可耐受手术的患者，不应绝对将其列为手术禁忌证，而应选择具有创伤小、肝脏血供影响低的手术方式，以最大限度提高围手术期的安全性。我们曾对多例肝功能ChildC级且具高度再发出血危险的患者施行Ⅱ式手术，既脾动脉缩窄+贲门周围血管离断术，取得了较好的手术疗效，围手术期无死亡病例。⑵血管解剖条件：如行Ⅰ式手术，其左肾静脉和脾静脉不应过于细小，其直径应大于1cm；确认门静脉主干和脾静脉无血栓形成；门静脉保持向肝血流灌注。另外脾静脉难以分离者（如慢性胰腺炎患者）可试行Ⅰd或Ⅱ式手术。术前常规作门脉系统的MRA或CTA及多普勒血流动力学检查，可详细、直观地了解上述血管及脾动脉和冠状静脉等情况。⑶脾肿大和脾亢情况：肿大脾脏仍具有一定的免疫功能已经多方研究证实，且门脉高压性巨脾在病理上具可逆性，故对门脉高压症患者不应笼统地行脾切除。本术式以脾动脉缩窄减少动脉灌血和静脉分流可在根本上解除脾肿大和脾亢发生的血流动力学病因，能有效并持久地缓解脾肿大和脾亢。故对一般性巨脾和重度脾亢患者仍可谨慎地选择SDDS-GSR为治疗术式。⑷预防性手术的适应证：预防性手术的应用价值仍存在较大的争议，其争论要点就在于有效预防静脉曲张破裂出血这一“利”是否会大于手术的创伤及对肝脏血供的影响这一“弊”。本术式不作脾脏切除，具有“微创性”，且为选择性分流和加强了肝动脉的血流灌注，保证了肝脏的血供，在保持“利”的同时最大限度地降低了“弊”，所以SDDS-GSR术可为预防性手术的首选治疗术式。⑸急诊或择期手术的适应证：急诊出血时最好先通过药物、三腔二囊管压迫或内镜治疗使病情得到控制后再做择期手术。但经24～48小时保守治疗后出血仍未控制或再度出血，应施行急诊手术治疗。急诊手术时应先行贲门周围血管离断以即时控制出血，再行脾动脉缩窄，再视病人具体情况决定是否附加远端脾肾静脉分流。对于择期手术患者，应完善各脏器功能的检查和评估，积极纠正肝功能，术前血红蛋白应尽量恢复至8～9g/dL以上，而白细胞和血小板计数不必过于纠正。另外，脾动脉缩窄证实能有效缓解脾肿大和脾亢，在治疗如肝癌、胆囊结石等疾病合并脾肿大脾亢患者时，行肝癌切除或胆囊切除时可联合脾动脉缩窄，这样既可在同一手术切口内完成二种术式治疗，也可在一定程度上缓解脾肿大和脾亢，既达疗效又具微创性，实为不错选择。四、手术技巧和体会本术式联合了选择性“分流、断流和减流”的治疗概念，对门脉高压症治疗具有更加有效性；保留脾脏利于保护患者免疫功能，且使手术具有更低的创伤，提高患者围手术期安全性。但要达到预期目的，术者应掌握术式的关键步骤和操作技巧。⑴术式各亚型的选择及联合：行远端脾肾静脉分流时，如左肾上腺静脉或左精索内静脉（卵巢静脉）较粗者（达0,8～1.0cm左右），可行脾静脉与上述各静脉的端端吻合，既Ⅰb型或Ⅰc型；如脾静脉难以分离者可行Ⅰd型。至于应联合何种亚型断流术？Ⅰ式中的断流术式应选择非选择性和非完全性，因远端脾肾静脉分流已具有选择性分流作用，故不应保留冠状静脉-食管旁静脉的自然分流通道而降低门静脉向肝血流灌注，而完全性断流（既联合食管下段横断吻合术）则会破坏食管下段曲张静脉到肾静脉的选择性分流通道。Ⅱ式手术中应尽可能行选择性断流，以保护自然分流通道，再视患者具体情况及耐受情况，决定是否联合食管下段横断吻合术。⑵脾动脉分离和缩窄：在游离脾静脉前应先行脾动脉缩窄，这样可因脾脏血流减少间接降低脾静脉压力而有利于脾静脉的游离，增加手术安全性。在胰体上缘触摸确定脾动脉后游离，游离部位应尽量靠近脾动脉起始段，游离长度约1.5cm，然后采用人造动脉血管壁作脾动脉一周的均匀包绕缩窄，缩窄程度以使脾动脉远端的“吹风样”或“震颤样”搏动变为微弱搏动为准。⑶脾静脉游离：脾静脉游离应在横结肠系膜上方胰体下缘进行分离。在胰腺下缘分离并将胰腺组织向上前方翻起，注意避免损伤胰腺组织，暴露脾静脉后沿脾静脉壁逐步分离并处理脾胰穿支小静脉，脾胰小穿支应结扎后再离断，可避免脾静脉的撕裂，且应尽可能断扎所有脾胰静脉穿支，以避免胰腺虹吸作用；向右侧游离脾静脉时应注意保护好肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，待游离足够长度脾静脉后距门静脉主干约0.5cm处横断，脾静脉近心侧残端用血管缝线作连续往返缝闭，远端待作脾肾静脉吻合。脾静脉的游离和脾胰穿支静脉的断扎是本术式的关键和困难所在，此过程中如脾静脉损伤严重而影响进一步的分流手术及脾脏的血液回流时，应考虑改行脾脏切除。⑷脾肾静脉吻合：脾肾静脉吻合可根据具体的解剖条件而选择不同的吻合方式。如脾静脉游离长度足够，即可行脾静脉-左肾静脉端侧吻合；如左肾上腺静脉或精索内静脉(卵巢静脉)较粗（达0.8～1.0cm），可行脾静脉与上述静脉的端端吻合（既Ⅰc型或Ⅰb型），这样可使吻合口更趋通畅且减少吻合口张力；如脾静脉难以游离者，可行脾静脉与左肾静脉间作人造血管“H”形搭桥吻合，同时缝扎脾静脉的近端（Ⅰd型），但人造血管应避免过长，以防血栓形成，一般以2.0cm长度为限，否则应考虑放弃远端脾肾静脉分流。另外上述吻合口直径应尽量控制在0.8～1.0cm以上，且吻合口缝合线首尾打结应松开0.5cm以防吻合口狭窄；而在游离左肾静脉时，后腹膜组织必须逐一结扎，以防乳糜漏。⑸贲门周围血管离断：断流方式分选择性和非选择性、完全性和非完全性，各术式均需行胃左动脉和胃后静脉断扎，并保留胃短血管。胃左动脉应近其根部进行分离并断扎，断端予7号线结扎后再用4号线缝扎。部分患者胃后静脉较粗大，甚至可曲张成球状，如破裂可导致难控性出血，所以胃后静脉分离应先打开胃胰韧带，在疏松组织内逐步分离并完全暴露胃后静脉支，切忌盲目钳夹而损伤血管壁，然后可先行带线结扎后再离断。非选择性断流强调贲门右和小弯侧血管和网膜组织的整块剔除，既在上缘贴近肝脏面离断小网膜，下缘贴近胃壁小弯侧逐步分离、断扎，向上达食管下段5cm，并将其间组织整块剔除，再缝闭胃壁小弯侧前后浆膜，起到止血和关闭小网膜残端的血管组织。上述的断流方式可最大限度的防止该区域血管的再通和再生，更有效地预防了静脉再发曲张破裂出血。选择性断流的关键在保留冠状静脉和食管旁静脉的完整性，仅离断其进入胃壁和食管壁的穿支静脉，因部分穿支静脉较短，在离断时应注意保护好胃壁和食管壁。另外至于是否附加食管下段横断吻合术主要应考虑二点，一是患者耐受性，二是曲张静脉的位置，如为胃底静脉曲张破裂出血患者，不应附加该术。⑹大网膜的分离:将大网膜左右侧纵行分离，以加强肠系膜区和脾胃区的血流动力学功能分区，进一步巩固选择性分流的效果。总而言之，我国很大一部分门脉高压症患者经手术治疗后仍能得到良好的疗效和较长期的生存