《中国麻醉与镇痛》杂志2002-02-81注:本课题为黑龙江省攻关课题编号G97C18-2-04【摘要】目的:探讨颅脑手术中应用过度换气降低颅内压的适度安全范围。方法:选择20例颅内占位(颅内压在正常范围)手术病人,麻醉前施行L3~4间隙蛛网膜下腔穿刺置管,连接PTM-6B型生理仪监测ICP;右颈内静脉置管采血测定血乳酸(RS)浓度;ABCOM超声多普勒仪监测颈内动脉血流以反映CBF。全麻诱导插管后,施行控制呼吸并过度换气,在PETCO2降低到30mmHg、25mmHg及20mmHg三个时间点时,分别记录SBP、DBP、MAP、HR、ICP、RS、CBF数值,与基础值和插管时值进行比较。结果:过度换气后ICP呈现明显下降趋势,与基础值和插管时值相比均有明显差异(P<0.01);RS与麻醉前相比无升高趋势;CBF与麻醉前及插管时值相比均下降,差异极显著(P<0.01)。结论:适当过度换气的有效范围应以PETCO2下降不低于20mmHg、并持续时间不超过6~8min为安全界限,否则有出现脑缺氧的危险。【关键词】过度换气颅内压脑代谢脑血流颅脑手术EffectsofHyperventilationontheIntracranialPressure,CerebralBloodFlowandCerebralMetabolisminNeurosurgery.YanWeili,Yuling,LiZhixue,etal.DepartmentofAnesthesiology,TheFirstClinicHospitalofHarbinMedicalUniversity,Heilongjiang150001,China.【Abstract】ObjectiveTodiscussthesuitableandsafetylevelofhyperventilationinneurosurgicaloperationastoattemptthedecreasingofintracranialpressure(ICP)andcerebralbloodflow(CBF).MethodsTwentypatientsscheduledforintracranialoperationwereobserved.L3~4spinalsubarachnoidspacewaspuncturedwiththeepiduralrtionastocollectthebloodsampleformeasuringthebloodlacticacid.TheABCOMultrasounddopplerprobewasappliedonthepositionofcarotidarteryformeasuringtheCBF.AllpatientswerereceivedtheendotrachealgeneralanesthesiawithcontrolledrespirationandthehyperventilationwereperformedatthelevelofPETCO2on30mmHg,25mmHgand20mmHgfor6~8minutesrespectively,thentheSBP,DBP,MAP,HR,ICP,CBFandbloodlacticacidweremeasuredandrecordedseparately.ResultsAfterthehyperventilationwiththelevelofPETCO2above20mmHgwerekeptwithin6~8minutes,theICPandCBFweredecreasedsignificantlythanthebaselinevalues(P<0.01),andthebloodlacticacidwerenoobviouslyincreasingthanthebaselinevalues.ConclusionHyperventilationwiththelevelofPETCO2above20mmHgwithin6~8minutesissuitableandsafelyforthedecreasingofICPandCBFinneurosurgery.【Keywords】Hyperventilation;ICP;Brainmetabolism;CBF过度换气可减少脑血流(CBF)和降低颅内压(ICP),不致引起脑缺血或脑乏氧,同时可使手术野安静,但需要适度,本文对此进行观察。今报道结果如下。1资料与方法1.1一般资料选择20例择期颅内肿瘤病人,术前均无ICP增高,ASAⅠ~Ⅱ级,男性12例,女性8例,其中脑膜瘤10例、垂体瘤4例、动脉瘤6例;平均年龄37.6±7.8岁(19~52岁),平均体重65.8±14.1kg(50~109kg)。术前药鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg术前30min肌注。1.2监测项目与方法1.2.1患者静卧5min后,用Datex多功能监测仪记录麻醉前血压、脉搏、脉搏血氧饱和度,作为基础值。1.2.2ICP监测患者取右侧卧位,经L3~4间隙穿刺蛛网膜下腔,置管2~3cm,导管与型压力传感器连接,在病人仰卧水平位下调整零点,进行ICP连续监测。1.2.3颈内静脉穿刺置管,滴注生理盐水,并作为采集血标本的途径。1.2.4颈内动脉血流利用超声多普勒心排血量测定仪(TTD)监测颈内动脉血流。利用体外探头获取超声血流信息,通过显示器及耳机进行判断,当血流声音及正向血流信号达到最大值(SQ>5)时,记录当时的血流量值。1.3麻醉与过度换气方法面罩吸氧去氮5min后,静脉注射芬太尼2~3μg/kg、异丙酚2.0mg/kg、琥珀胆碱1~2mg/kg后施行气管内插管,连接Ohmeda麻醉呼吸机施行控制呼吸。麻醉前、插管时及施行过度换气时测定PETCO2,分别记录PETCO2达到30mmHg、25mmHg及20mmHg并持续6~8min时的上述监测项目数值。1.4统计方法所有数据按x±s表示,用SYSTAT统计软件进行统计学处理,采用t检验和方差分析。P<0.05为显著性差异。2结果2.1过度换气下,在不同PETCO2时段的血流动力学、ICP、血乳酸(RS)和CBF变化,见附表。2.2过度换气下,不同PETCO2时段的ICP变化,与基础值相比均有下降趋势,经t检验,PETCO230mmHg时ICP下降显著(P<0.05);PETCO225mmHg和20mmHg时,ICP下降极显著(P<0.01);与插管时相比,过度换气后各时段的ICP下降极显著(P<0.01)。2.3过度换气下,不同PETCO2时段的RS变化,与基础值相比,无统计学差异。2.4过度换气下,不同PETCO2时段的CBF变化,与基础值及插管时相比,差异均极显著(P<0.01)。3讨论3.1过度换气使体内CO2排出增快,PETCO2下降低于正常。PETCO2可反映PaCO2的均值,因PETCO2≈PACO2≈PaCO2;PaCO2与PETCO2之间有较好的相关性,差值(a-ETDCO2)很小[1]。神经外科麻醉常利用此种低碳酸血症谋求减少CBF,从而缩小脑血容量(CBV)和降低ICP[2],但PaCO2下降过度,低于2~2.66kPa(15~20mmHg)时,反而可致脑血流量过分减少,氧离曲线左移,P50下降,不利于氧从血红蛋白释放,组织细胞得不到足够供氧,从而可使脑组织乏氧、脑代谢受影响[3]。文献报道[4~8],CBF对CO2的反应性是调节CBF最重要的因素之一,也是神经外科麻醉中控制CBF、CBV和ICP及脑代谢的重要手段之一。3.2为防止颅脑手术中脑膨出,需适当地降低ICP,可采用的措施较多,如应用增加脑血管阻力药;降低脑静脉压药;体位;低温;排放脑脊液;应用渗透性利尿药、皮质类固醇药以减轻脑水肿,以及过度换气等。本文20例病人均采用异丙酚,ICP稍有降低,再加过度换气后,ICP分别降至13.0±2.7mmHg(P<0.05)、12.8±2.7mmHg和12.9±2.7mmHg(P<0.01),与基础值及插管时相比,差异均显著。3.3有人报道,过度换气使PETCO2至20mmHg时,可出现脑血管收缩,脑静脉压下降,脑血容量减少[9],本文20例中未见脑血管痉挛及脑缺血和乏氧。如果脑血管出现持续痉挛和麻痹,则脑血管对CO2变化的敏感性将降低,这样过度换气不仅不能降低ICP,甚至反而上升。因此,过度换气必须施行适度,应以PETCO2达到20mmHg持续6~8min以内为度,以此作为降低ICP的安全界限。3.4PaCO2是促使脑代谢发生变化的外部刺激。当过度换气使PaCO2达到20mmHg以下时,因CBF减少可致脑组织达到缺血的程度,并继发产生脑血管收缩和乳酸(RS)生成。正常情况下脑能量代谢主要来自葡萄糖的直接氧化,而当脑缺血乏氧时则可出现葡萄糖无氧酵解而产生乳酸血症[10,11]。本文利用过度换气使PETCO2下降至30mmHg、25mmHg和20mmHg持续6~8min时,分别测定颈内静脉血RS含量,分别下降至21.6±7.1mg/dl、21.9±7.4mg/dl和23.9±7.8mg/dl,与基础RS含量值32.0±35.0mg/dl相比,差异不显著(P>0.05)。这说明过度换气至PETCO220mmHg时,不致出现葡萄糖无氧酵解,也不致引起脑乏氧,对全麻病人仍属安全。但如果PETCO220mmHg持续超过8min时,则RS含量有可能增高。3.5大脑对缺氧敏感,脑乏氧包括动脉血氧量减少或/和脑血流量减少。临床麻醉中吸入高流量氧,在监测SpO2下不致发生动脉血氧含量减少,但需同时监测CBF。当CBF减少超过阈值时,必然引起脑氧合、脑代谢和脑功能变化。临床监测CBF可通过间接非定量性或直接测量CBF得到反映。本文通过ABCOM监测仪的体外探头,监测颈内动脉血流变化,可间接反映CBF的变化趋势,如附表所示,PETCO2降至25mmHg和20mmHg时,CBF分别为3.1±1.3和3.1±1.2,与基础值和插管时相比,P<0.01,提示过度换气后PaCO2下降所产生的低碳酸血症,可使脑血管收缩,CBF减少,ICP也下降,但RS值未见升高,但需再次强调适度过度换气,严格遵循以PETCO220mmHg持续不超过6~8min为安全界限。3.6适度过度换气对维持一定的脑血流及代谢底物尤其重要,否则脑血流及脑代谢之间的平衡(CBF/CMRO2=15~20)[12]将被破坏。从附表可看出,与基础值比较,PETCO2降至25mmHg和20mmHg时CBF的变化极显著,但两者间未见明显差异。血容量正常病人如果心排血量(CO)、BP和HR无明显变化时,过度换气所致的CBF减少主要来自PaCO2下降,且当PaCO2在20~60mmHg之间急剧变化时,脑CBF的变化与其呈线性关系。但应充分认识PETCO2下降至20mmHg是最低界限,且只有持续在6~8min内方称安全,超过时限将有脑乏氧危险,主要系长时间碱血症导致氧离曲线左移而引起低氧血症所致。参考文献1.曾因明,等.重症监测治疗与复苏.上海:科学技术文献出版社1994:73~74.2.StephanS,etal.AnesthAnalg1994,78:884~8.3.徐启明,等.麻醉生理学.上海:科学技术文献出版社1994:59.4.CalvinE,etal.Anesthesiology1992,77:872~9.5.SteurerJ,etal.Pneumologie1995,49:492~5.6.FortuneJB,etal.JTrauma1995,39:1091~7;discussion1097~9.7.FortuneJB,etal.JTrauma1995,39:463~71;discussion471~2.8.DominoKB,etal.AmJRespirCritCareMed1995,152:1534~9.9.盛卓人,等.临床麻醉学.上海:科学技术文献出版社1994:17