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过敏性疾病与临床检测河南省人民医院呼吸科王思勤2012年9月7日2019/12/15Nameofpresentation2临床常见过敏性疾病有过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹、湿疹、食物过敏及过敏性休克等。近年来，过敏性疾病的发病率呈上升趋势，国内医学界对这种疾病日益重视，其实验室诊断也得到充分发展。过敏性疾病研究的历史•20世纪人们用动物抗血清治疗烈性传染病时发现“血清病”•1906年奥地利医生ClemensvonPirquet发表“Allersie”(变态反应)一文，开拓了变态反应临床和实验研究新领域•1963年Gell及Coombs根据变态反应病的机理和特点，将其分为四型•1966年石坂夫妇发现了速发型变态反应中的IgE抗体•1967年Johansson从骨髓瘤病人中分离到纯化的IgE并进行了其分子结构的研究通常过敏性疾病是由IgE介导的I型变态反应所涉及的疾病也有例外，比如一些药物（如多粘菌素、吗啡、某些造影剂或阿斯匹林）引起的过敏性休克。IgE•Ⅰ型变态反应的特点是反应迅速、强烈、消退亦快，通常不遗留组织损伤，也称为速发型超敏反应•有明显的个体差异及时令性。•好发于呼吸、消化、皮肤等系统。特征性病理变化以水肿，分泌物增多，平滑肌痉挛，嗜酸细胞增多为主过敏性疾病的触发因素----过敏原（变应原）过敏性疾病常见的过敏原包括：•药物（如引起过敏性休克的青霉素类、多粘菌素、吗啡、某些造影剂或阿斯匹林）•粉尘螨、真菌（如曲霉属和青霉属的霉菌、以及交链孢霉和枝孢霉等）•花粉（包括蒿属、豚草、树、牧草和杂草的花粉）、其他吸入过敏原（如引起哮喘的蚕丝、皮毛、羽毛、屋尘）•食物（如引起食物过敏的牛奶、鸡蛋、花生、豆类、坚果、鱼、虾、肉类、贝类和谷物）•化工材料（如造成接触性皮炎的油漆、甲醛、乳胶、香料和染料等）过敏性疾病的临床诊断•临床症状、病史•体检及临床试验•实验室检查•父母双方均有变态反应病者，或父母一方有变态反应者，子代患变态反应的机率较高•父母双方均无变态反应病者，子代的发病机率少，一旦发病，临床表现较轻，持续时间较短•过敏的发生与后天的环境关系同样非常密切，变态反应的临床表现并不一定符合遗传规律。过敏体质是导致变态反应的内因过敏进程•食物过敏和特应性皮炎在出生早期发病率较高，而呼吸道过敏性疾病在儿童期发病率较高。伴随着儿童年龄增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，各系统次序出现不同的过敏症状，此现象被称为“过敏进程”•过敏性疾病的临床症状以一个典型的顺序出现在儿童期，并持续数年的自然进程过敏进程EugeneGWeinberg,MBChB.Theallergicmarch.CME2010;28(2).ProgressionoftheallergicmarchEugeneGWeinberg,MBChB.Theallergicmarch.CME2010;28(2).明确过敏原，阻止过敏进程EugeneGWeinberg,MBChB.Theallergicmarch.CME2010;28(2).•儿童早期，明确过敏原，进而规避过敏原，可阻止过敏进程，改善患儿生活质量特应性变应原及可能诱因的回避是治疗的基本原则如何明确过敏性疾病的过敏原？过敏性疾病的诊断•详细的病史•体检及临床试验•家族过敏史•既往过敏史•既往发生过敏时的临床表现•季节和室内/外变化•疑似过敏原种类、接触频率、接触量、接触时间•生活环境、工作环境、精神压力的影响•其它因素询问病史体内试验•贴斑试验（patchtest）•点刺试验（pricktest）或挑刺试验（puncturetest）•皮内试验（intradermaltest或intracutaneoustest）•眼结膜试验（conjunctivatest）•鼻粘膜激发试验（nasalmucosaprovocationtest）或抗原鼻内滴入试验（灌输测试）•舌下试验（sublingualtest）G.Pfeiffer数十年一直用此法进行诊断•食物激发试验（foodprovocationtest），亦称为白细胞减少指数试验其他检查•影像学诊断：包括胸部透视和摄片、支气管造影、鼻窦X线摄影、胃肠造影、B超、CT、核磁共振等。•治疗性诊断：某些病例经各种检查仍无法确认时，可使用对变态反应有良效的药物（如肾上腺素、2受体兴奋剂、抗组织胺类药物及肾上腺皮质激素类药物等），进行试探性治疗。•特异性IgE测定有时也称为“过敏原测定”•特异性IgE的检测主要是酶免疫分析•根据标记酶指示底物的不同分为：荧光酶免疫分析（如ImmunoCAP）、发光酶免疫分析（如Immulite和Access）酶联免疫吸附剂测定（ELISA）。体内试验和体外试验的比较皮肤试验sIgE检测原理和意义根据皮肤风团反应推测对过敏原sIgE的直接检测技术因素的影响较大较小结果判定有主观因素客观指标药物影响假阴性无皮肤划痕征假阳性无安全性相对安全绝对安全敏感性高高特异性高较皮肤试验高设备要求简单、易普及需要一定的设备和条件价格低高操作者的选择技术熟练经验丰富的护士具有一定专业知识的实验人员皮肤实验结果解释•如果病史提示敏感性还有皮肤实验结果阳性然后与抗原相关的可能性极强•如果病史不提示敏感性皮肤实验结果阳性在高强度的自然暴露中观察患者•病史提示敏感性皮肤实验结果阴性1回顾患者用药情况，抗组胺、抑郁药•2回顾其他引起假阴性实验原因如：劣质的实验材料和技术不恰当•3在高强度自然暴露中观察患者•4进行激发试验（很少做）••帕特深变态反应性疾病人民卫生出版社2004sIgE体外检测和皮试的比较–不受患者皮肤条件的影响–不受患者药物治疗的影响–不受操作者技术的影响–符合WHO标准ImmunoCAP全自动、体外过敏原特异性IgE检测、全定量血液测定检测原理：荧光酶联免疫分析法FEIA荧光酶底物比显色底物的灵敏度高10-1000倍。•ImmunoCAP固相载体抗原吸附能力是纸片法的3倍；是试管法的150倍。ImmunoCAPTM全面的检测项目总IgE特异性IgE嗜酸性粒细胞阳离子蛋白ECP（评估气道炎症状态）IgG&IgG4（评价特异性免疫治疗的反应）类胰蛋白酶（严重过敏反应的标记物）自身免疫性疾病诊断过筛试验单价S-IgE检测多价S-IgE检测组分过敏原诊断总IgE（TotalIgE)•IgE是介导I型变态反应的抗体，血清IgE水平升高提示机体可能患有变态反应性疾病。但是，总IgE不一定是过敏，过敏者总IgE也不一定高，过敏与否主要取决于sIgE的存在。•影响总IgE的因素–遗传、年龄、性别、种族–吸烟、寄生虫感染测定患者血清中总IgE抗体的含量特异性IgE（SpecificIgE,SIgE）如果对某种过敏原过敏，血清中便存在针对该过敏原的S-IgE。单价S-IgE检测多价S-IgE检测过筛试验常见的单价S-IgEd1户尘螨d2粉尘螨i6蟑螂f1鸡蛋白f2牛奶常见的多价S-IgEmx1（m1,m2,m3,m6）mx2（m1,m2,m3,m5,m6,m8）hx2（h2,d1,d2,i6）过筛试验吸入性过敏原过筛试验（Phadiatop）食物过敏原过筛试验（Fx5）儿童吸入性过敏原过筛试验（PhadiatopInfant）草类花粉：w6（艾蒿）w22（葎草）树木花粉：t11（梧桐）螨类：d1（屋尘螨）d2（粉尘螨）微生物：m6（交链孢霉）动物皮毛：e1（猫毛皮屑）食物：f1（蛋白）f2（牛奶）屋尘：h1昆虫/毒液：i6（蟑螂）药物：c1（青霉素G）职业性过敏原等：k82（乳胶）超过600种的过敏原和80种以上的组分过敏原特异性IgE（sIgE）结果判断•检测范围：0.35－100kUA/l•高灵敏度：89%高特异性：91%定量结果分级标准及临床意义：0级0.35未检出变应原，无过敏1级≥0.35可疑或轻度过敏2级≥0.7中度过敏3级≥3.5重度过敏4级≥17.5特重度过敏5级≥50特重度过敏6级100特别严重之过敏全定量检测特异性IgE——ImmunoCAPL.Soderstrom,G.Lilja,M.P.Borres,andC.Nilsson。Allergy2011;66:1058–1064.过筛试验•吸入性过敏原过筛试验（Phadiatop）•食物过敏原过筛试验（Fx5）•儿童吸入性过敏原过筛试验（PhadiatopInfant）Phadiatop®吸入性过敏原过筛试验•含有95%常见吸入性过敏原•筛查是否吸入性变应原过敏•临床准确率90%21项研究，超过2700个病例灵敏度91%特异度93%准确率92%Reference:ErikssonNE.Allergy1990;45:285-292CrobachM.J.etal.Allergy1994;49:170-176•包括6种最常见的食物变应原——鸡蛋白、牛奶、小麦、花生、大豆、鱼•检测结果直接、客观高灵敏度：89％高特异度：96％Fx5食物过敏原过筛试验如何过筛过敏性疾病推荐的检测组合TPF：T-IgE+Phadiatop+Fx5过敏原检测流程临床病史Phadiatop阳性螨、宠物、真菌系列三个花粉系列IgE检测T-IgE+Phadiatop+fx5过敏原检测流程临床病史fx5阳性分别测定单价特异性IgE食谱分析T-IgE+Phadiatop+fx5ImmunoCAPTM系统——体外过敏原诊断金标准•检测结果真实、可靠，重复性好；为临床提供客观的实验室指标•灵敏度高，特异性好；减少漏诊、误诊•全自动化，减少实验工作量，提高检测效率•检测结果全定量，指导临床脱敏治疗和儿童早期诊断•完善的检测项目，600多种过敏原和80多种组分过敏原，充分满足临床和科研需要DiagnosisandIdentificationofCausativeAllergens•Confirmationofallergyandidentificationofcausativeallergensarecrucialtocorrectlymanageallergicdiseases•Precisediagnosisallowstheimplementationoftherapiesorientedtotheetiologicfactorsofallergicdiseases,suchasenvironmentalmeasuresandimmunotherapy•WAOWhiteBookonAllergy2011-2012:•ExecutiveSummary•Diagnosisbeginswithadetailedmedicalhistoryandphysicalexamination.•Theidentificationofatemporalassociationbetweensymptomsandallergenexposureconstitutesthebasisforfurthertesting•ClinicalsuspicionisconfirmedbymeansofinvestigationofIgEantibodiesinvivo(skintests)orinvitro.•Skintestsshouldincluderelevantllergensandtheuseofstandardizedallergenextracts.•Invitrotestingisespeciallyusefulwhenskintestresultsdonotcorrelatewiththehistoryorcannotbeperformed.•Invitrotestscanbeappliedto“probabilityofdisease”predictioninfoodallergy.•Thereisaneedforincreasedaccessibilitytoallergydiagnosisandtherapiesandimproveddiagnosticmethodologiesth