过敏性肺炎

过敏性肺炎过敏性肺炎也称外源性过敏性肺泡炎,是易感个体反复吸入各种具有抗原性的有机粉尘、低分子量化学物质后诱发的一组主要通过细胞免疫和体液免疫介导的肺部炎症反应性疾病。【流行病学】过敏性肺炎多为职业性但也可能为家庭和办公室供热系统、湿化装置、空调器、建筑物的墙壁、地板、天花板被各种各样真菌污染，以及室内家具装修所用的化学污染物。所以过敏性肺炎的诊断应详细采集病史，了解患者生活工作环境，甚至患者所处的大气污染状态都是非常重要的。【病因和发病机制】过敏性肺炎的发生主要是有机尘作为免疫原。其颗粒应小于5～6μm。因为大于这个直径的颗粒多数沉积于上呼吸道或大的支气管，只有反应原进入小气道和肺泡后并进入周围肺组织才能引起肺泡炎。进入肺泡的反应原微粒达到一定量时肺组织才产生强烈免疫反应而引起过敏性肺泡炎。人类暴露于过敏原后所产生症状和体征主要集中于Ⅲ型免疫复合物反应和Ⅳ型细胞介导的免疫机制。免疫复合物反应性疾病一般在暴露于过敏原后4～6h开始有症状发生。它多与抗体有关，过敏性肺炎用免疫沉淀法或酶联免疫法常可检查出IgG、IgA、IgM抗体的存在。继续接触则抗体的滴定度上升，脱离抗原的接触后抗体的滴定度下降，症状减轻。组织学损害在急性期是以肺泡壁为主的淋巴细胞浸润，继而是单核细胞浸润和散在的非干酪化性巨细胞肉芽肿，后期是肺组织纤维化和机化的阻塞性细支气管炎。【病理】肺活检显示，HP急性期：肺间质淋巴细胞浸润和纤维化，水肿、非干酪化肉芽肿和毛细支气管闭塞性脉管炎；在肺泡间内发现泡沫状胞的巨噬细胞；亚急性肉芽肿样炎症，有淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞及朗罕巨细胞浸润等，以致肺间质增宽。慢性期：广泛纤维化是其突出特征，往往没有参与上叶的抽缩；间质纤维化及肺实质破坏，毛细支气管为胶原沉着及肉芽组织阻塞而闭锁；严重时肺呈囊性蜂窝状。虽然慢性HP患者可发现肺气肿，但最近的观点认为肺气肿是HP的一个长期并发症。【临床表现】过敏性肺炎第一次发作易与病毒肺炎相混淆，于接触抗原数小时后出现症状：有发热、干咳、呼吸困难、胸痛及紫绀。少数特应性患者接触抗原后可先出现喘息、流涕等速发过敏反应，4～6小时后呈Ⅲ型反应表现为过敏性肺炎。体格检查肺部有湿罗音，多无喘鸣音，无实化或气道梗阻表现。亚急性可迁延数月及数年，逐渐出现持续进行性发展的呼吸困难，伴体重减轻。慢性形式是长期暴露于低水平抗原或急性或亚急性反复发作的后果，主要表现为进行性发展的呼吸困难伴咳嗽和咳痰及体重减轻，肺底可闻及吸气末Velcro啰音，少数有杵状指（趾）。【实验室检查及辅助检查】血象检查末梢血象呈白细胞升高15×109～25×109/L（15000～25000）伴中性粒细胞增高，但多无嗜酸性细胞升高，丙种球蛋白升高到20～30g/L（2～3g/dl），伴IgG、IgM及IgA升高，血清补体正常，类风湿因子可为阳性。胸部X射线检查胸部X射线检查胸部X射线检查是诊断HP的第一步，主要目的不是确诊HP，而是排除其他疾病。约20%的患者急性期X射线片正常，也可显示弥漫性间质性浸润和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影；但这些都不是HP的特异性改变。CT检查（1）急性过敏性肺炎的CT表现双肺毛玻璃样改变；双肺广泛的斑片状、团片状、云絮状肺实变影，边缘模糊，密度及分布不均，以中下肺较多见，短时间内病灶位置变化大且具有游走性。急性过敏性肺炎影像学表现的病理基础为肺实质中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎症引起的弥漫性肺充血水肿及肺泡内蛋白液的渗出。（2）亚急性过敏性肺炎的CT表现弥漫性分布的小叶中心性结节影，边缘不清；马赛克影；气体陷闭征与肺囊性改变。亚急性过敏性肺炎影像学表现的病理基础：小叶中心性结节影是细胞性细支气管炎的表现；毛玻璃阴影是弥漫性淋巴细胞性间质性肺炎存在的表现；气体陷闭征及肺囊样变是细支气管炎症、阻塞的结果。小叶中心性结节影及磨玻璃改变是过敏性肺炎的特征性改变，而小叶中心性结节影是亚急性过敏性肺炎的特征性改变。（3）慢性过敏性肺炎的CT表现可见网格状、蜂窝状纤维索条影，为肺间质纤维化改变；甚者可见到肺不张、肺气肿及胸膜增厚等征象。肺功能检查肺功能检查的主要目的是明确肺生理异常和损失程度，同时其结果可指导治疗。急性及亚急性HP、肺容量减少、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC）、肺顺应性（CL）均减低，呈限制性通气障碍，一般肺功能改变与广泛的细支气管阻塞相一致。故上述检查最好发作后4～8h内进行，因为12～24h后可以恢复正常，血气分析、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压等有轻度改变。慢性期FVC、TLC、一氧化碳弥散量（DLCO）、PaO2和SaO2均下降，可发生气道阻塞及血管阻力增加。吸入激发试验用抗原的提取液雾化吸入，在数小时内可出现阳性反应，表现为发热、咳嗽、气短不适，客观指标为肺功能减退、FEV1下降，有时可有支气管痉挛发生，阳性反应对找出变态反应原有帮助。支气管肺泡灌洗（BAL）健康非吸烟者支气管肺泡灌洗液（BALF）中巨噬细胞占85%～90%以上，淋巴细胞占6%～10%，中性粒细胞在1%～2%以下，但HP24h内先有一过性中性粒细胞增加，继之淋巴细胞增多，BALF中细胞总数为正常的3～5倍，其中淋巴细胞占60%，主要是T淋巴细胞，B淋巴细胞占少数，其中CD8+Tc占优势，故CD4/CD8比值倒置，BALF中免疫球蛋白增加，主要为IgG、IgA增高，较无症状者高4倍，急性期患者血中白细胞偶有左移，总数不高，血中嗜酸细胞很少上升。【诊断标准】目前，HP诊断标准不一，但主要根据病史（包括环境因素、生活习惯及爱好）、症状、体征及肺功能改变、X射线变化及免疫学检查诊断，特别是血清中发现有致敏抗原之特异沉淀素进行诊断。其中一种标准如下：主要标准：抗原暴露史（环境因素、生活习惯及爱好，或抗原特异性IgG抗体检查阳性）接触抗原数小时内出现HP相关症状或症状加重胸部X射线检查提示肺浸润性改变。次要标准：肺部闻及湿啰音、肺弥散功能损害、动脉血气分析显示氧分压降低或正常，或安静时正常而活动时降低、肺功能检查提示限制性通气功能障碍、HP相关病理改变、吸入激发试验阳性。【治疗】早期诊断并避免接触抗原是治疗的关键所在，从患者的接触环境中除去致敏抗原对于治疗和预防都有关键作用。药物治疗仅对部分病例具有重要辅助作用。若症状持续并加重并有发绀应吸氧并给予泼尼松30～60mg/d，病情稳定后需给维持量20～30mg/d，1周，症状完全消失后减量，逐渐停用。胸部HRCT病变表现为磨玻璃样阴影者，多在糖皮质激素治疗后吸收好转。当阴影大部为蜂窝样阴影时，糖皮质激素治疗效果较差。