人为因素(案例)

HumanFactorsCasesStudy人的因素案例分析维修差错案例—一•1958年由Hunting-Clan公司运营的VickersViscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难•事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断，飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误，相关检验员在检验中也未查出。工作失职•一名工程师锒铛入狱维修差错案例—二•1979年5月25日，一架MD-10飞机执行航班在芝加哥机场起飞抬头时，左发动机、左吊架和部分左翼前缘与飞机脱离掉落，飞机继续爬升在离地约325英尺时开始向左滚转，直到过了垂直位，机头向下栽到地面坠毁并燃起大火。机上全部271名乘员和2名地面人员遇难•此次事故是由于一号吊架结构的不正确的维修程序所致维修差错案例—三•1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场坠毁•事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。维修差错案例—四•一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时，从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏幕上消失。机上14条生命遇难。•事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺钉不见了！维修差错案例—四•事故调查：–事故前夜，PPC为夜班组准备的工作包中有更换左右水平安定面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担，同时也为了充分利用时间使工作提前做完以保证次日的航班正点，维修主管指定晚班组的两名机械员开始拆卸右水平安定面前缘。–正当两名机械员在右侧工作的时候，一名QA检验员爬到水平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上表面的螺钉，然后拆左侧上表面的螺钉。此时，主管并不知道左侧的工作也开始了。维修差错案例—四–按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录在检验员的书面交接表中。然而，接班的夜班组检验员在记录未填写完整之前看了交接表。而且夜班的维修主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上表面的螺钉已拆掉的口头通知。–夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意力转移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机械员仅完成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次日再做。–飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。维修差错案例—四•结论两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与沟通，开始了事故链的连锁反应：–无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械员、检验员和主管之间）；–书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；–由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在工卡上做文字签署；–机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业维修差错案例—五•1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时，飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车，飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右•原因调查分析：–维修管理存在严重缺陷，漏洞百出•自1991年开始运行154飞机到事故发生时，一直没有建立试车检查单制度，没有任何机外、机内试车前检查单，也没有试车单；维修差错案例—五•有章不循、有法不依。该部门管理手册中对发动机试车人员执照制度有明确规定，要求对试车人员进行培训、考核、资格认证授权，但未严格执行。事故当事人未经培训考核、也未授权，不具备试车资格，但在此之前曾多次单独试车，本次试车也得到机械师同意。管理手册、规章制度形同虚设，各级管理干部熟视无睹；•生产现场组织不严密，劳动纪律差。试车工作无统一指挥，与试车操作有关的人员不在位，各行其是，值班领导离开岗位吃饭达3个小时之久，监督检查功能失效；维修差错案例—五•生产现场安全管理不严格，飞机停放并做工作时，没有按规定使用轮挡和停留刹车；–维修人员专业素质低，守法意识淡薄•当事人明知自己无资格试车，仍然在未完成试车前检查的情况下盲目开车，在飞机发生滑动时，机上机下无通讯联络，自己又未能及早采取制动措施，造成飞机损伤；•责任机械师明知试车人无试车资格，也随意放手，视规章为儿戏。在试车过程中又放弃指挥，检查不到位，丧失了把关作用。维修差错案例—六•1995年7月6日，国航天津分公司一架B737-300飞机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动并伴有向右的侧向加速度。机组中断起飞，右外轮甩出，右起落架呈45度的半收状态，飞机右倾，前起落架随机头抬起而离地，右发动机擦地损坏。•由于该机堵塞跑道，机场关闭3小时45分钟，造成43个出发航班延误，部分进场飞机改航，其中一架已进入短五边的飞机被迫复飞，两架进入长五边的飞机中断进近。维修差错案例—六•事件调查：–该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承。由于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM，使机轮组件在受力不合理的条件下工作；–7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作。飞机在这种状态下运行了4天。•原因分析：–航材管理不符合“分类保管和有效隔离”的要求。该两种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同。将没有挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材柜内是发生这起事件的隐患之一；维修差错案例—六–工作者的责任心不强，无规范的工作程序，取用器材时未经核实件号和关键部位的尺寸就盲目装机，是导致事件发生的直接原因；–技术培训不足，工作者技术素质不高。工作者和检查者对轴承规格和尺寸的表示方法概念不清，印象不深刻，装配过程中对于轴承所存在的差异缺乏察觉能力，丧失了最后关口的把握。维修差错案例—七•1994年6月6日，西北航TY—154M2610号飞机执行西安—广州2303航班任务，飞机起飞后发生横向增幅飘摆而失去控制，空中解体，机上160乘员无一生还•事故调查与结论：–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练飞行，系统工作正常；维修差错案例—七•事故调查与结论（续）：–训练结束当晚决定换装一件有履历本的部件，由仪表工段长和一个仪表员共同实施拆装工作。安装新件时仪表员将组件上的倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错，导致机组操作飞机姿态时系统输出与意愿相反，飞机失控失事。维修差错案例—七•事故主要原因分析–维修单位管理混乱。此次排故是一项非例行维修工作，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序，也没有认真组织实施和进行检查督促，而是放任工作者随意干，客观上已孕育了发生事故的条件；–有章不循，工作人员资格与规定不符。执行拆装工作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月，未经完全的机型培训就上岗独立操作，对工作不知深浅，带有极大的盲目性。维修差错案例—七–检验工作不落实。组件安装共组结束后，工段长没有按照常规进行检验，直观检查不到位，尤其是对非独立从事维修工作的仪表员动过的部位未加着重查验，未发现插头装错。通电检查没有按规定进行功能操作试验，失去了发现错误的关键机会；–违反技术放行规定。完成工作后没有按规定在飞行记录本上签属工作意见。放行人员在工作者和检查者均未签字的情况下就整机签字放行。–航材管理存在漏洞。飞机排故时航材人员竟找不到附有履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用，管理混乱，业务素质差，安全意识薄弱，严重违反规定。HumanFactors人为因素•Why?为什么？•Whatisit?这是什么？“Theerroriceberg”差错冰山•Incidents/eventsandaccidentshavesimilarbackgrounds小事件/大事件及事故都有相似的背景Part1:Seriousincidentsandevents(1)严重的事件/事故（1）（突发恶性）Part2:importantincidentsandeventssuchasin-flightshutdowns,diversionandcancellations(40)重要小事件和大事件诸如空中停车、改航和取消航班等（40）（已知的大小事件和差错）“Theerroriceberg”差错冰山Part3:Eventsanderrorsnotreported.没有报告的事件和差错No“learningeffect”;event/errorcanoccuragainatanytime.没有“学习效应”；事件/差错会在任何时间再次发生。“Theerroriceberg”差错冰山Identification,documentationandvaluationofeventsanderrorshavetobeimprovedtomakecorrectiveactionspossible.(600)事件和差错的识别、存档以及评估分析必须不断改进，以便制定有效的纠正措施。Topeightmaintenanceproblems头八种维修问题(reportedbyUKCAA1992)•Workingerrorsoftencompletelyorpartlybyone’sownbehavior:个人行为经常直接或间接导致工作差错Topeightmaintenanceproblems头八种维修问题–incorrectinstallationofcomponents零附件的不正确安装–fittingofwrongparts装配错误的部件–electricalwiringdiscrepancies电气导线存在缺陷–looseobjectsleftinaircraft在飞机上遗留未固定的物品Topeightmaintenanceproblems头八种维修问题–inadequatelubrication润滑不充分–accesspanels/fairings/cowlingnotsecuredproperly接近盖板/整流罩/发动机包皮锁定不良–fuel/oilcapsandfuelpanelsnotsecuredproperly燃油/滑油盖和燃油盖板锁定不良–gearpinsnotremovedbeforedeparture离港前起落架安全销没有取下Murphie’sLaw墨菲定律Ifanythingcangowrong,itwill.如果任何事情有出差错的可能，那就一定会出。Murphie’sLaw墨菲定律Ifthereisapossibilityofseveralthingsgoingwrong,theonethatwillcosttorepairwillgowrong.如果几件事情都有发生差错的可能，那么出现差错的一定是代价最昂贵的那件。Murphie’sLaw墨菲定律•Ifyouanticipatethreedifferentwaysinwhichaprocedurecangowrong,andcircumventthese,thenafourthwaywillpromptlydevelop.如果你预见了某个程序可能会在三种不同路径上发生差错并采取措施规避了它们，然而，第四种发生差错的路径将迅速出现。Murphie’sLaw墨菲定律•Everysolutionbringsaboutnewproblems.每种解决方案都会带来新的问题。•Nomatterwhatgoeswrong,itwillprobablylookright.无论何事发生了差错，它多半看上去都正确。•ItseemstobevirtuallyimpossibletokeepaheadofMurphy.看来要超越墨菲实际上是不可能的。TheDirtyDozen一打垃圾Manyworkerrorsinaircraftmaintenancearecompletelyorpartlycausedbytheownbehavior飞机维修中许多工作差错全部或部分是由个人行为引起的Thefollowingfactors,thesocalledDirt