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运动系统第一单元骨折概论【字体：大中小】【打印】一、骨折的临床表现及影像学检查本节考点：（1）全身表现（2）局部表现（3）影像学检查（一）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。1.全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，＜38度。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。2.局部表现（1）骨折的一般表现①疼痛：剧烈疼痛，伴有明显的压痛。②肿胀：骨折时，骨髓、骨膜、及周围软组织内的血管破裂出血，软组织亦因受伤而发生水肿，造成肢体肿胀。③功能障碍：因疼痛、肿胀使患肢活动受限，肢体部分或完全丧失活动功能。（2）骨折的特有体征①畸形：主要表现为短缩、成角或旋转畸形。②异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。③骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征。3.骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。X线片需摄正、侧位，并包括邻近一个关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X线片。二、骨折的并发症本节考点：（1）早期并发症（2）晚期并发症（一）早期并发症1.休克：多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。2.脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。临床出现呼吸功能不全、发绀，胸片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。3.重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱和尿道损伤：骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，引起尿外漏，下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。（4）直肠损伤：骶尾骨骨折可能刺破直肠，出现下腹部疼痛和直肠内出血。4.重要周围组织损伤，（1）重要血管损伤：较多见的有股骨髁上骨折的远端致腘动脉损伤，胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤，伸直型肱骨髁上骨折的远端致肱动脉损伤。（2）周围神经损伤：肱骨中、下1／3交界处骨折损伤桡神经，腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪，甚至终身残疾。5.骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常由其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有3个不同的发展阶段：（1）濒临缺血性肌挛缩：这是缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。（2）缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。（3）坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢，如有大量毒素进入血循环，可致休克、心律不齐、急性肾衰竭。最常发生于前臂掌侧和小腿。创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。（二）晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成多见于骨盆、下肢骨折。4.感染开放性骨折如清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎关节外伤后，关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位，畸形愈合后，因关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎。7.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅，渗出物使局部发生粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，导致关节活动障碍。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，造成该骨折段的缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。10.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。三、骨折的急救及治疗本节考点：（1）急救目的及急救固定的目的（2）骨折的治疗（3）常用的复位及固定方法（4）复位标准（5）开放性骨折的治疗（一）骨折急救目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送患者，以便使其尽快获得妥善的治疗。1.抢救生命2.创口包扎开放性骨折创口多有出血，用绷带压迫包扎即可止血。在有大血管出血时，可用止血带止血，应记录开始的时间和所用的压力。若骨折端已戳出伤口并已污染，但未压迫血管神经，不应立即复位，可待清创术后，再行复位。3.妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的：①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤；②避免骨折端活动，减轻病人痛苦；③便于运送。4.迅速转运病人经妥善固定后，应立即迅速转运，就近医院治疗。（二）骨折的治疗原则三大原则：复位、固定、功能锻炼。1.骨折复位（1）复位方法：骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1）闭合复位：是指通过非手术方法，达到骨折端复位，包括手法复位和牵引复位。多数骨折均可通过闭合复位获得满意效果。2）切开复位：是指通过手术，直视下将骨折复位。切开复位适应证：①骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入；②关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者；③手法复位未能达到功能复位的标准，（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；④骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位；⑤多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位；⑥骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）复位标准1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位。2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标准：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行纠正。③成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。④侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。2.骨折的固定固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位、对线的情况下达到牢固愈合。固定是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类，即外固定：用于身体外部的固定，和内固定：用于身体内部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1）小夹板固定：指征：①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。2）石膏绷带固定指征：①开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；②某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折；③某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；④畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；⑤化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定：主要用于上肢骨折。4）持续牵引：指征：①颈椎骨折脱位：枕颌布托牵引或颅骨牵引；②股骨骨折：股部皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；③胫骨开放性骨折：跟骨牵引；④开放性骨折合并感染；⑤复位困难的肱骨髁上骨折：尺骨鹰嘴骨牵引。5）外固定器：外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。（2）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。3.功能锻炼：恢复患肢功能的重要保证。（1）早期阶段：骨折后l～2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段：即骨折2周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。（三）开放性骨折的治疗1.定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。根据软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2.清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行清创。3.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤口闭合。第二、三度开放性骨折，清创时间超过6～8小时者，不宜采用内固定。4.清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。四、骨折的愈合本节考点：（1）骨折的愈合过程（2）影响骨折愈合的因素（一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期：骨折部位形成的血肿被逐步清除机化，形成肉芽组织，进而演变成纤维结缔组织，使骨折两断端联在一起，这就是纤维连接，大约在骨折后两周完成。2.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂，骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形成环状骨痂和髓腔内骨痂，这些原始骨痂不断钙化加强，这个过程约需要4～8周。Ｘ线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折部位形成骨性连接，一般8～12周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。（二）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。（2）健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。（2）骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。（3）软组织损伤程度：严重的软组织损伤，可以破坏骨折局部的血液供应，影响骨折的愈合。（4）软组织嵌入：不仅影响骨折的复位，并且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，严重影响骨折愈合。3.治疗方法的影响（1）反复