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阻塞性黄疸对患者地氟烷ⅣIAC·awake的影响上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院麻醉科宋建钢曹云飞杨立群俞卫锋李泉宋金超【摘要】目的观察阻塞性黄疸对患者地氟烷MAC-awake的影响。方法选择行择期肝胆手术的阻塞性黄疸患者24例，非黄疸患者20例。所有患者术前均不用任何镇静或镇痛药，单纯地氟烷吸入诱导。呼气末麻醉气体浓度首先升至1．4％，并维持15min，然后由同一观察者以中等语调命患者睁开眼睛，若患者能做出正确反应，则升高地氟烷0．1％，再维持此浓度15min后，重复命令，若仍能做出正确反应，则继续升高地氟烷0．1％。直至地氟烷浓度升高到使患者不能再对声音命令做出正确时，MAC-awake的测定结束，以患者对声音命令有正确反应的最高浓度和无反应的最低浓度的平均值作为患者的MAC-awake值。结果与非黄疸患者相比，阻塞性黄疸组患者的MAC-awake明显降低(P0．01)，并且与血中总胆红素的含量呈负相关(r=-0．67；P=0．0004)。结论阻塞性黄疸患者对地氟烷催眠效能的敏感性升高。【关键词】阻塞性黄疸；地氟烷：苏醒时肺泡有效浓度；总胆红素(此文英文稿件己被《Anesthesiology》杂志接收，并修回)AwakeningConcentrationofDesfluraneIsDecreasedinPatientswithObstructiveJaundice【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofobstructivejaundiceonthedesfluraneMAC-awakeofpatients．MethodsPatientsunderwentinhalationalinductionofanesthesiawithdesfiurane．MAC-awakewasdeterminedineachpatientbyobservingtheresponsetoaverbalcommand(openevesonrequest)．Anend-tidalanestheticconcentrationwasmaintainedataninitialtargetlevelofl.4％for15minbeforeacommand．Ifapositiveresponsewasobserved，theconcentrationofdesfluranewasincreasedby0.1％andagainkeptconstantfor15min．Theverbalcommandwasthencontinued．Thisprocesswasrepeateduntilanend-tidalconcentrationwasreachedatwhichthepatientfailedtorespondtocommand．TheanestheticconcentrationmidwaybetweenthevaluepermittingtheresponseandthatjustpreventingtheresponsewasdefinedasMAC-awakeforeachpatient．ResultTheMAC-awakeofdesfluraneforpatientswithobstructivejaundice(1.78％±0.19％)wassignificantlylessthanthoseobservedforthecontrolgroup(2.17％±0.25%，P0.01)，andcorrelatedsignificantlywithserumtotalbilirubin(r=-0.67；P=0.0004).ConclusionMAC-awakeofdesfluraneisreducedinobstructivejaundicedpatientscomparedwiththatofnonjaundicedcontrols．【Keywords】obstructivejaundice：desflurane；minimumalveolarconcentration-awake；totalbilirubinMAC-awake(theminimumalveolarconcentration-awake)是抑制50％患者对简单指令能睁眼时的吸入性全麻药最低肺泡有效浓度，是反映吸入性全麻药催眠效能的指标。本实验旨在通过测定阻塞性黄疸患者地氟烷MAC-awake，观察阻塞性黄疸是否能够影响患者对地氟烷的敏感性。1资料和方法1.1病例选择选取择期肝胆手术患者48例，其中因胆管肿瘤和胰头部肿瘤引起胆汁郁积性黄疸患者24例，慢性胆囊炎和肝脏血管瘤患者20例作为对照。所有的患者均为ASAI~II级，年龄50~70岁。患者排除标准如下：1）年龄大于70岁或小于50岁；2）明显肥胖；3）患有心血管系统、呼吸系统以及肾脏疾病；4）患有肝性脑病，所有患者均在术前使用简易智力测验（数字连接实验），以排除亚临床肝性脑病；5)有精神或神经疾病疾病史；6)体内酸碱及电解质失衡、糖尿病、内毒素血症以及肿瘤所引起的显著体重减轻；6)正在接受可能影响MAC-awake测定的药物治疗，以及有酗酒史或吸毒史；7)对地氟烷诱导表现为躁动、兴奋状态。1.2观察者觉醒/镇静评分1(theObserver'sAssessmentofAlertness/Sedation，OAAS)进入手术室后，首先对所有患者进行觉醒／镇静评分，方法见表1。表1观察者觉醒／镇静(OAA／S)评分法量表对刺激的反应评分对正常音量的呼唤可敏捷反应5对正常音量的呼唤反应迟钝4大声或反复呼唤才有反应3须轻拍或轻摇才有反应2须给予轻度伤害性刺激才有反应1对轻度伤害性刺激无反应01.3麻醉监测所有患者均禁食12小时，术前不给予任何镇静或镇痛药物。进入手术室后，开放静脉，并监测心电图、脉搏氧饱和度、鼻咽温度和有创桡动脉压；用Datex麻醉气体监测仪(DatexInstmmentariumCorp．，Helsinki，Finland)监测呼气末C02分压、氧浓度、地氟烷吸入和呼出气体浓度。1.4MAC-awake的测定2根据Chortkoff的方法作适当调整，测定MAC-awake。将一透明的塑料面罩用四头带固定于患者的口鼻部，周边用手术贴膜密封防止漏气，通过Y形管将面罩与Dr~iger麻醉机(德国)的呼吸螺纹管连接，将麻醉机调整至半紧闭状态，保留以100％的氧气为载气，打开地氟烷挥发罐进行麻醉诱导。测定过程中患者始终保持自主呼吸。首先通过调控挥发罐和氧流量使呼气末地氟烷的浓度迅速达到1.4％，并维持此浓度15分钟，使肺泡气内的麻醉气体分压与脑内的麻醉气体分压达到平衡，然后由同一观察者用中等音量的声音要求患者睁开眼睛，如果患者能够作出正确的反应，就升高呼气末地氟烷浓度0.1％，再维持15分钟，然后继续重复命令。当呼气末地氟烷浓度升高到使患者不再能够对声音命令做出正确反应，即意识消失时，MAC-awake的测定结束。以患者对正常声音命令不能睁眼时的最低呼气末浓度和患者能睁眼时的最高呼气末浓度的平均值作为患者地氟烷的MAC-awake值。测定结束后，抽取患者的动脉血做血气分析，抽取静脉血测定肝功能。然后加深麻醉，行气管内插管准备手术。统计学处理计量资料以均数±标准差表示，用SPSS10.0处理数据，应用成组t检比较两组间地氟烷MAC-awake值差异；应用多元线性回归分析检验MAC-awake与总胆红素、胆汁酸、白蛋白以及谷丙转氨酶之间的关系，P0.05为有显著性差异。2结果胆汁郁积性黄疸患者组与非黄疸患者组之间的年龄、体重、性别构成以及体温无显著性差异(见表2)：阻塞性黄疸患者与对照组患者的OAA／S评分均为5分；在MAC-awake测定过程中，两组患者均无低血压(收缩压90mmHg)、心动过缓(心率60bpm)、低氧血症、体温过低、呼吸抑制以及酸碱平衡紊乱等情况的发生。表2两组患者术前一般资料对照组黄疸组例数2024性别(男／女)10／1013／11年龄(岁)57.4±7.359.3±5.3体重(kg)62.2±8.061.6±7.0体温(℃)36.0±0.636.1±0.5总胆红素(umol/L)12.1±5.1273.8±137.8胆汁酸(umol/L)5.8±1.8143.1±65.3白蛋白(g/L)42.1±2.737.5±4.7丙氨酸转移酶(U几)41.2±9.8128.84±111.3所有资料除例数和性别外均用平均数±标准差．黄疸患者的地氟烷MAC—awake为1．78％±0．19％，非黄疸患者为2．17±0．25％，两组间有显著性差异(P0．001)：多元线性回归分析显示黄疸患者的MAC-awake与血浆总胆红素有显著性的负性相关关系，而与血中胆汁酸、白蛋白和谷丙转氨酶无明显相关性(见表3)，MAC-awake与血浆总胆红素的回归方程如下：MAC-awake(％)=2.041—0.00094X总胆红素(umol/L)(R2-0.444，见图1)表3以MAC-awake为应变量的多元线性回归分析结果自变量回归系数(ß)标准误95％可信区间户值常数项1.7490.3341.049t02.4480.001总胆红素-8.65x10-40.0003-0.001to-0.00030.004胆汁酸-1.21x10-40.00030.001to0.0010.693白蛋白6.86x10-30.008-0.009to0.0240.382丙氨酸转移酶2.08x10-40.001-0.001to0.0010.698图1．阻塞性黄疸患者血清总胆红素与地氟烷MAC-awake间的线性关系(户0．01)．3讨论本实验结果显示胆汁郁积性黄疸患者的地氟烷MAC-awake显著低于非黄疸患者(P0．001)，而且黄疸患者的MAC-awake与血浆总胆红素有显著性的负性相关关系(r=-0.67；P=0.0004)。胆道结石、胆道狭窄和胆道或其周围肿瘤是引起肝外胆管阻塞的主要原因，而胆道结石和狭窄引起的阻塞性黄疸经常伴发胆管炎或者脓毒血症，并且黄疸的水平也会经常由于原发病情的变化而出现显著的波动。有文献报道3，脓毒血症可提高机体对吸入性全麻药的敏感性，即降低MAC(肺泡最小有效浓度)。因此，为了避免脓毒血症和黄疸水平的波动对患者地氟烷MAC-awake可能产生的影响，我们把这部分黄疸患者排除在研究范围之外。虽然肿瘤可能引起患者的体重在短时间内明显减轻，这可能影响患者对吸入性全麻药的敏感性，但是我们选择的患者均为在肿瘤发生的早期即准备进行手术治疗的，因而无明显体重减轻的表现。我们所测定的非黄疸患者的地氟烷MAC-awake为2.17％±0.25％，低于Chortkoff等2应用类似方法所测定的志愿者的地氟烷MAC-awake(2.60％±0.46％)，但是我们测定的患者年龄在50-69岁之间，而Chortkoff等测定的志愿者年龄在21—30岁之间，由于年龄是影响MAC-awake的一个重要因素(年龄每增加10岁，MAC-awake大约降低6.7％4)，因此本实验对照组地氟烷MAC-awake与以前文献报道的差异主要与测定对象年龄的差异有关。另外，本实验中采用的声音命令是让患者睁开眼睛，而Chortkoff等采用的命令是让患者握住测试者的手，方法的差异可能也是地氟烷MAC-awake不一致的一个因素。在测试过程中，我们采用的是逐渐升高地氟烷浓度的方法，而作为反映患者苏醒时脑内麻醉药分压的MAC-awake，先用高浓度吸入麻醉药使患者进入全麻状态，然后再逐渐降低麻醉气体浓度，从而测定MAC-awake的方法似乎更合理，但是Jones等5发现，这两种不同方法所测定的MAC-awake之间无明显差异。从理论上来讲，血中麻醉气体浓度与脑中麻醉气体浓度达到平衡的时间主要取决于脑／血分配系数，有研究表明氟烷和安氟烷达到平衡的时间分别为14.4和7.9分钟6，鉴于地氟烷是目前临床上应用的组织