运行病历质量检查标准

12016年德江县民族中医院运行病历质量检查标准住院号：管床医生：病历性质：质控医生：项目检查要点标准分扣分1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1/项1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；11.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；中医四诊记录要求全面、准确。41.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；1.01.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。1.01.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；11.1.8、手术病历有专科情况；11.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；11.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。11.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名；11.2首次病程记录71.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；否决1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要11.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分31.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写11.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。22、三级查房（24）2.1一级查房记录152.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录否决2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化22.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。12.1.4、上级医师查房意见与实施措施；12.1.5、医嘱更改及理由；12.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；12.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；（依据：抗菌药物使用原则）22.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；12.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；22.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；122.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录12.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；12.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；12.2二级查房记录52.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；否决2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；22.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；12.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等，有查房医师签名；22.3三级查房记录42.3.1、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；否决2.3.2、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见；22.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；12.3.4、对重要医嘱更改及理由；13、围手术（含介入）期管理（16）3.1术前83.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：否决A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；0.5B.术前诊断;0.5C.全身情况/重要脏器功能的评估;0.5D.手术适应症/指征;0.5E.术前准备/输血;0.5F.拟实施手术名称/麻醉;0.5G.术者与助手;0.5H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;0.5I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;0.5J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;0.5K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;否决3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：否决A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论;0.5B.术前诊断认定;C.全身情况/重要脏器功能的评估;0.5D.手术适应症/指征;0.5E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;0.5F.拟实施手术名称/麻醉;0.5G.在手术医嘱下达前完成;0.53.2术后(8)3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：否决A.手术前的诊断;0.5B.手术过程,术中所见及处理情况;13C.手术医师及助手姓名;0.5D.手术前后状态的图示;1E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;1F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;13.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：否决A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;1B.术后处理措施;1C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;13.2.3、麻醉后随访应有记录；否决4、知情同意（11）4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成；入院知情告知书；病危患者应有病情告知书。否决A.手术;2B.麻醉;2C.介入治疗;1D.有创诊疗操作;1E.呼吸机、血液净化;1F.自费药品及器材;输血或使用血制品;1G.转院;1H.高额医技术检查;1I.各类腔镜检查;15、其他记录95.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；15.2、转入记录于转入后24小时内完成；15.3、阶段小结每月书写一次15.4、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；否决5.5、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；有输血后评价。25.6、输血治疗病例应有患者签署意见并签名输血同意书；否决5.7、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；25.8、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；否决5.9、抢救记录中抢救指征明确，效果评价适度，有依据；否决5.10、抢救记录对采取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及诊疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间、参加抢救人员姓名及职称进行记录；246、书写基本要求（5）6.1、病历应用黑色打印，字体、段落一致。0.56.2、修改时应注明修改日期并签名；0.56.3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，同一医师签名不得出现几种笔迹。16.4、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；0.56.5、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）；0.56.6、病历书写不应存在明显的粘贴、复制；否决病历应及时打印（危重、重大手术病人病历随时打印，普通病人病历满页后打印）1严格按照运行病历排序，不得凌乱；1不得伪造病历资料丙级7、病历记录的一致性（10）7.1、医疗记录与护理记录内容一致；否决7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.57.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；2.57.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；2.57.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；2.58、医嘱单及相关内容（3）8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；18.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；18.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；19、辅助检查报告单（2）9.1、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；19.2、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；1说明：1、病历质量缺陷判定标准共九个部分90项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2、总扣分＞30分或有三项为否决的、30＞总扣分＞20分或有一项为否决的、20＞总扣分＞10分或有两项为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次。5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。