远洋渔船安全技术状况声明书

远洋渔船安全技术状况声明书船名建造完工日期船舶所有人自查项目名称自查项目内容船舶状况评定1、检验证书及技术文件是否齐全有效是□否□2、船体结构是否结构完好是□否□3、完整稳性是否符合要求是□否□4、机电设备是否操作可靠、运转良好是□否□5、通导设备是否运行正常是□否□6、防污染设备能否正常工作是□否□7、消防设备是否状况良好，处于可使用状态是□否□8、救生筏共只，每只检修日期分别是：9、其它救生设备是否配备齐全，状况良好是□否□10、海损事故是否发生翻沉、触礁、断裂、进水等事故是□否□11、维修、改装或海损（事故）情况本船的技术状况满足安全生产、作业的要求，处于适航状态。本人对本声明书内容的真实性负责，如与实际不符，愿承担由此导致的一切法律后果。船舶所有人：（负责人签字，公司盖章）年月日填写说明：1、船东应如实根据实船填写上表，并按自查要求逐项评定；如果满足要求，则在“船舶状况评定”栏内对应项目“是”后打“√”；不满足要求在“否”后打“√”；2、如本船在本年度出现改装或海损事故等情况，需详细提供相关材料。