PNF

本体感神经肌肉促进疗法主讲：马金PNF1、概述2、治疗原理和治疗原则3、PNF的运动模式4、PNF的治疗技术1、概述PNF是由美国神经生理学专家HermanKabat和物理治疗师MargaretKnott于1946年至1951年，历经5年研究开发的手法技术。PNF最先是应用在脊髓灰质炎的康复治疗中。半个世纪以来，PNF得到不断的发展和完善，已经成为多种神经肌肉系统疾病的有效康复治疗手段，目前广泛应用于欧美、日本等康复医学发达的国家，成为康复治疗师的基本治疗手段。1、概述PNF疗法是利用牵张、关节压缩、牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF除了依据人体正常运动发育规律训练患者以外，着重强调在这运动模式中，身体各个关节功能的发挥，即关节的运动性、稳定性、控制能力以及如何完成一个复合动作的技巧。2、治疗原理和治疗原则（1）人在发育过程中存在着相当大的潜在能力：（2）正常的运动发育按照从头—脚、由近端—远端的规律：（3）早期的运动由反射活动所控制，成熟的运动可由姿势反射增强或维持：（4）运动行为的发育具有周期性循环的倾向：（5）有目的的活动包含逆向运动：（6）运动能力通过学习而获得：（7）PNF易化技术与有目的的活动相结合：（1）人在发育过程中存在着相当大的潜在能力PNF技术重在利用现有正常的能力来带动、易化较弱的功能部位，提高其能力水平。这一思想也是PNF技术中利用患者较强的运动模式去加强较弱运动的疗法的基础。（2）正常的运动发育按照从头—脚、由近端—远端的规律正常的运动发育按照从头—脚、由近端—远端的规律。运动的协调性发育由远端至近端的方向进行。运动与姿势的整体模式发育依次为仰卧位屈肌优势—翻身—腹支撑—肘支撑俯卧—膝手卧位—坐—站立—行走。（2）正常的运动发育按照从头—脚、由近端—远端的规律姿势和运动控制的发育过程中也包括四肢相互组合而成的各种组合运动模式的发育，其发育顺序为：双侧对称性模式—双侧不对称性或双侧交互性模式—单侧模式人体运动方向也按一定顺序发育，依次为无规则运动—垂直方向的运动—水平方向的运动—圆周运动—对角线方向的运动。（3）早期的运动由反射活动所控制，成熟的运动可由姿势反射增强或维持非对称性颈紧张反射可以帮助身体的转动，而对称性颈紧张反射可以帮助手-膝姿势的训练。（4）运动行为的发育具有周期性循环的倾向如坐位姿势的发育以屈、伸肌优势交替发育为特征。从不能独立保持坐位，以屈肌优势为主的坐姿到以伸肌优势为主，能够保持独立坐姿，再次以屈肌优势为主，从仰卧位坐起并保持对称性坐位。伸屈肌优势交替发展是建立姿势稳定性和保持平衡的基础。（4）运动行为的发育具有周期性循环的倾向在对患者进行治疗前，应观察患者的运动情况，如果为屈肌优势，应采用以伸肌优势为主的活动或加强伸肌活动的治疗方法，反之亦然。保持正常的运动和姿势取决于主动肌与拮抗肌之间的协同作用。因此，采用各种手法技术预防和纠正拮抗肌之间的不平衡是PNF疗法的目标。（5）有目的的活动包含逆向运动如训练更衣就必须同时训练穿衣和脱衣两方面。一个人如果不能进行逆向运动，其能力将受到限制和影响。PNF疗法中设计了各种包含变换运动方向的运动模式以提高患者的逆向运动能力。逆向运动也有助于重建主动肌与拮抗肌之间的平衡与相互作用。（6）运动能力通过学习而获得运动学习涉及从条件反射到复杂的随意运动控制，本体感觉性反馈在条件反射中起到重要的作用。施以适当的压力、感觉及环境刺激是促进运动学习的重要手段。（6）运动能力通过学习而获得治疗师应选择确切的感觉（视、听、触觉及本体感觉）刺激并通过易化手法作用于为完成某种运动所要求的特定部位以辅助患者获得和提高运动能力。输入本体感觉性刺激有助于患者学习正常运动。（7）PNF易化技术与有目的的活动相结合采用任何单一的方法如易化技术或有目的的功能活动都不能达到最佳的治疗效果。因此，在治疗过程中，治疗师需要将PNF手法与功能活动有机地结合起来。3、PNF的运动模式（1）对角线或螺旋的运动模式：PNF技术具备3种运动成分，即屈曲或伸展、内收或外展、外旋或内旋，由这三者产生一条斜向的动作线，即对角线模式，对角线模式是最常用而又最复杂的技术。共有91种基本运动模式：3、PNF的运动模式命名：UD1FUED:diagonal对角线；E:extension伸展；F:flexion屈曲;LE:lowerextremity下肢UE:upperextremity上肢LT:lowertrunk下躯干UT:uppertrunk上躯干1）上肢模式D1屈：屈曲-内收-外旋;腕掌屈，桡侧偏Dl伸：伸展-外展-内旋;腕背屈，尺侧偏D2屈：屈曲-外展-外旋;腕背屈，桡侧偏D2伸：伸展-内收-内旋；腕掌屈，尺侧偏2）下肢模式D1屈：屈曲-内收-外旋;足背屈，内翻D1伸：伸展-外展-内旋;足跖屈，外翻D2屈：屈曲-外展-内旋;足背屈，外翻D2伸：伸展-内收-外旋；足跖屈，内翻3）运动模式双侧模式：为双侧肢体同时进行活动的运动模式。P81①对称性模式：双侧双上肢或双下肢同时完成相同方向的对称运动模式。作用：促进躯干屈肌和伸肌的运动。②不对称性模式：双上肢或双下肢同时完成向同一侧方向的运动模式。作用：促进躯干屈曲合并旋转或伸展合并旋转动作。③交互模式（reciprocalpatterns）：双上肢或双下肢同时完成不同方向的交叉运动模式。作用：促进躯干旋转。3）运动模式交叉对角模式：即上下肢的结合运动模式。①单侧同向模式：同侧上下肢同时完成相同方向的运动模式。②对侧模式：不同侧的上下肢同时完成相同方向的运动模式。③对角线交叉模式：不同侧上下肢在完成相同方向的动作的同时，另一侧上下肢进行另一同方向的运动模式。模式名称训练目的UD1FUE促进运动控制的技巧阶段；增强运动从远端到近端的发生的时间顺序的准确；促进对抗肌的逆转。UD1EUE促进桡尺关节或更远端的稳定；增大肩关节的活动范围间接促进近端肌特别是肩袖肌。UD2EUE促进腕、指、拇的运动。UD2FUE同UD1FUE。上肢运动模式及训练目的模式名称训练目的UD1FLE增加膕绳肌的延展性，增大直腿抬高的活动范围。UD1ELE增强左方所有肌肉。UD2ELE增强左方所有肌肉。UD2FLE增加膕绳肌的延展性，增大直腿抬高的活动范围。下肢运动模式及训练目的模式名称训练目的屈曲合并向一侧旋转（剁劈）促进躯干屈曲及旋转；增强腹肌主要是上腹肌；增加越过中线的活动；促进身体两侧的相互作用；改善上躯干活动和促进翻身；促进兴奋从一上肢向另上肢和双下肢的扩散；促进对抗肌的逆转。伸展合并向一侧旋转（提举）增强上躯干伸和旋转；促进双上肢的兴奋向躯干和双下肢的扩散。上躯干运动模式及训练目的下躯干运动模式及训练目的模式名称训练目的屈曲合并向一侧旋转加强下躯干及（合并屈膝）下肢肌；改善身体两侧的相互作用；促进兴奋向下肢扩散；促进下肢的多肌群综合收缩。伸展合并向一侧旋转增加膕绳肌的（合并伸膝）延展性；增大直腿抬高的范围；加强下躯干及下肢肌；促进兴奋下肢扩散。4、PNF的治疗技术（1）基本技术（2）特殊技术（1）基本技术徒手接触牵拉牵引与加压施加最大阻力口令强调正常的时间顺序强化视觉刺激治疗师体位徒手接触PNF技术主要通过本体感受刺激促进神经肌肉发挥作用。治疗师手的接触：刺激皮肤感觉，让患者理解运动的方向；在患者肌肉上施加的压力：可以诱发肌肉的收缩力；在活动的肢体上施加阻力：可以刺激协同肌的收缩，增强运动的效果。徒手接触应注意治疗师的手只能放在皮肤的暴露平面，即患手或足的掌面或背面，不能同时放在两个表面上牵拉对肌肉施以牵拉手法会引起肌肉较强的反应—牵张反射。利用牵张反射时要使牵拉刺激与患者的努力在同一瞬间发生。牵拉不仅可以增强肌力，促进弱肌出现反应，而且可以诱发随意运动。牵拉在治疗中要注意防止出现疼痛。对伴有疼痛和骨、关节、软组织疾病而不宜做快速运动的患者，不得利用牵拉反射进行增强肌力训练。牵引与加压关节的牵引与加压都是对本体感受器的刺激，是临床中应用很多的手法。牵引使躯干或四肢拉长。牵引也可以通过拉长肌肉作为牵张刺激而起作用。牵引可以促进关节的屈曲运动。此外，治疗疼痛时，患部的牵拉有时有助于缓解疼痛。牵引与加压加压指通过手法挤压关节面。加压的作用：保持和提高姿势稳定性；促进负重和在抗重力情况下的肌肉收缩；加压促进伸肌运动；通过逐渐而缓慢的挤压，有利于治疗疼痛和关节的不稳定。施加最大阻力※最大阻力：在保证平滑地进行和完成对角线模式的全程运动或维持等长收缩的前提下，患者所能承受的最大外力。最大阻力可由治疗师的手法提供，也可采用滑轮系统、砂袋等器械或工具。肌肉收缩时给予阻力，肌肉对大脑皮质的刺激增加。施加最大阻力抗阻产生的主动的肌肉紧张是最有效的本体感觉刺激，刺激的大小直接与阻力的大小有关，而且还可通过本体反射影响同一关节和相邻关节协同肌的反应。施加最大阻力的目的：促使一种运动模式中的强肌产生最大的反应，使兴奋向该模式中的弱肌群扩散，从而易化弱肌群的运动。施加最大阻力※最大阻力与对角线运动模式相结合是治疗神经损伤的重要手段。施加阻力应从小到大逐渐递增，在关节活动范围的中1/3时达到最大并维持到运动结束。实施手法时阻力的大小要与患者的能力和反应程度相适应。在运动过程中肌肉收缩时如出现震颤应即时减小阻力。口令口令是增加感觉刺激，促进运动的有效方法。口令的音调可以影响肌肉反应的质量。大声尖锐的音调产生快速反应：可使患者进入紧迫状态，一般用于进行较强的抵抗运动训练时；口令轻柔的低调则产生较慢的反应：如患者存在疼痛时，声调要轻柔；如要求患者做适当的努力时则用中等强度的声调。口令治疗开始前，治疗师应对患者将要进行的运动做详细的说明，使患者了解本动作的目的和方法。口令应简短明了，下达口令的时机也适当：下达过早，治疗师的手法与患者的动作不同步；下达过晚，不能形成刺激增加运动模式的反应。注意：训练中不得闲谈，以免涣散精力，影响治疗效果。强调正常的时间顺序正常运动控制的发育是由近端向远端发展。在临床中如果患者正常的肌肉运动程序未建立或异常，可以将易化这种模式作为治疗目标。根据正常的发育规律，首先矫正近端异常的运动控制，远端控制训练则在近端控制建立后进行。强化※强化是通过强肌抗最大阻力的收缩来强化弱肌的方法。强肌兴奋冲动向弱肌扩散进而促进弱肌收缩。①强化正常的肌收缩顺序：②强化组合模式：①强化正常的肌收缩顺序强化正常的肌收缩顺序常在加强某种运动模式中较弱的部分时应用。具体方法如下：在正常肌收缩时间顺序的前提下，将最大阻力施加在运动模式中较强的部位，以期兴奋向弱的部位放散，易化模式中弱的成分；当最大阻力达到运动范围内的最强点时，维持等长收缩，然后再令患者完成预期设计的动作。①强化正常的肌收缩顺序例如，髋关节屈肌为强肌，膝伸肌为弱肌。治疗时首先对髋屈肌施加最大阻力，使髋关节固定在某一屈曲位上做等长收缩。肌收缩所产生的肌紧张成为扩散刺激，使兴奋向弱肌（膝关节伸肌）放散。此时操作点位于足部，在维持髋关节屈曲位等长收缩的条件下，反复完成数次膝关节伸展运动。②强化组合模式正常的动作是若干个运动组合而成的。为了成功地完成一个动作，身体各部分都要保持统一、协调的运动状态，这种状态可以由若干个运动模式任意地组合相互加强而与周围环境相适应。如：颈部的模式可以强化躯干模式，躯干也可以强化颈部模式，而颈与躯干可以共同强化一侧或双侧肢体运动模式。四肢的对角线运动模式也可以强化颈与躯干功能。②强化组合模式四肢相互间也可以呈双侧对称性、双侧非对称性或双侧交互式模式的强化。如：肩关节屈曲能够促进躯干上部的伸展；肩关节伸展则使躯干上部容易呈屈曲位。髋关节屈曲可诱发躯干下部出现屈曲；髋关节伸展则有利于躯干下部