连续性肾脏替代治疗.

连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)●CBP的发展史●CBP原理●CBP技术●CBP在ICU中的应用CBP的发展史★1960年Scribner提出CRRT的概念★1977年Kramer开始将CAVH应用于临床★1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床★1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用★1983年Lauer系统论述CRRT理论★1984年Geronemus临床应用CAVHD★1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF★1992年Grootendorst提出HVHF★1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT★1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA★2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)●CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称●CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。CBP原理●CBP溶质清除模式＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液灌流、免疫吸附影响CBP溶质清除的因素◆透析器或滤器＊膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性◆溶质本身＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆治疗参数＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆病人因素CBP水分清除＊净脱水量相当于尿量＊水分清除依靠跨膜压＊清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关CBP技术模式●治疗模式●连续性缓慢超滤（SCUF）●日间CBP●连续性高容量血液滤过(HVHF)●连续性高通量血液透析(CHFD)●连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min置换液CAVHD低通量50~10010~50无CVVHD低通量100~30010~50无CAVH高通量50~100无低CVVH高通量100~300无低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF高通量200~300无100ml/kg/h,75L/dCHFD高通量100~30050~100无SCUF高通量50~200无无CPF血浆分离器50~150无胶体液CPFA血浆分离器50~150无无或少量连续性血液净化治疗模式CBP示意图——CVVH补液(泵)前稀释后稀释血液(泵)泵滤出液(泵)血滤器CBP示意图——CVVHD血液(泵)泵滤出液(泵）透析液(泵）血液透析器CBP示意图——CVVHDF肝素泵补液(泵)血液(泵)滤出液(泵)透析液(泵)血滤器CBP示意图——CPFA血液(泵)泵滤出血浆(泵）血浆分离器免疫吸附器CBP的技术●滤器的选择＊普通透析器＊血滤器＊高通量透析器●血管通路＊颈内静脉置管＊锁骨下静脉置管＊股静脉置管＊直接动静脉穿刺●抗凝技术＊全身肝素化＊局部肝素化＊低分子量肝素＊枸橼酸抗凝＊无抗凝剂●置换液或透析液的配制●液体平衡的控制●治疗剂量的确定血管通路☆临时性血管通路＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆永久性血管通路＊动静脉外瘘＊动静脉内瘘＊永久性右心导管CBP的抗凝技术☆普通肝素☆低分子量肝素☆枸橼酸抗凝☆无抗凝剂抗凝技术●抗凝原理＊普通肝素：激活抗凝血酶III＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血＊栓作用强＊枸橼酸：络合钙离子＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊丝氨酸蛋白酶抑制剂●肝素抗凝＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊缺点：导致或加重出血危险性高＊全身肝素化◆肝素生理盐水预冲滤器和管道◆首剂5~10u/kg◆维持剂量5~15u/h/kg◆维持滤器后凝血时间在正常值的140%~200%◆过量给予鱼精蛋白拮抗抗凝技术●低分子量肝素抗凝＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前＊优点：减少出血＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵＊具体方法★20mg+NS1000ml预冲管道和滤器★首剂10~40mg★维持剂量10~20mg，q4~6h★监测Xa因子活性★过量可用鱼精蛋白拮抗抗凝技术●枸橼酸抗凝＊4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟＊启动血泵＊滤器前输入枸橼酸(血流量的1~5%)，约200ml/h＊滤器后输入钙剂(20g葡萄糖酸钙溶解于1000ml5％葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度★血钙0.91.0mmo1/L，输入速度70ml/h★血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h＊依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度调整枸橼酸钠、钙剂的速度抗凝技术●无抗凝剂＊适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后＊优点：无出血危险＊缺点：滤器凝血＊具体方法★500010000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道★启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水★透析中每15~20分钟生理盐水100~200ml冲洗管道抗凝技术CBP的置换液和透析液（1）●要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml●原则：–＊血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度–＊血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度–＊血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度CBP的置换液和透析液（2）●液体剂量ml终浓度mmol/L–生理盐水2000-2200钠132-142–5%碳酸氢钠150-20030-40–注射用水600-750–5%GS0-1000-9.3–5%氯化钙203.0–10%氯化钾0-100-4.4–25%硫酸镁2-42.0-4.0–配成3升袋透析液CBP的液体平衡控制(1)滤出液置换液清除体内液体？速度控制：输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称速度控制：CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称预计全天液体输入量=3000ml预计体内液体潴留量=2000ml目标k值(后稀释置换速度）=1500ml/h治疗时间24h置换液需求量=1500×24=36000目标净脱水量(无尿)=3000+2000=5000ml目标净脱水量(有尿)=3000+2000–尿量目标滤出液总量=36000+目标净脱水量CBP的液体平衡控制(2)●注意事项＊根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量＊心功能衰竭、肺水肿患者，应在2~4小时解决高容量负荷，缓解肺水肿＊心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP＊血容量不足者，应给予正平衡CBP＊治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量＊应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量CBP的液体平衡控制(3)CBP的治疗剂量(1)◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d）◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。20~35ml/h/kg。◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L,T=24h,Kt/V=1.2,则K=42×1.2×1000/24=2100ml/h）◆单纯ARF，需要的治疗剂量小◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大◆2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/h/kg）◆高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子◆国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24hCBP的治疗剂量(2)CBP在ICU的临床应用★清除体内代谢废物、毒物★纠正水电解质紊乱★确保营养支持★促进肾功能恢复★清除细胞因子、炎症介质CBP的特点★血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者超滤率0.35ml/min/kg，低血压超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60%★缓慢、稳定地纠正酸碱平衡★溶质清除率高★更好的营养支持和静脉用药保障ARF需热量125~146kJ/kg.d，氨基酸1.5~1.7g/kg.d★清除炎症介质有效清除的条件：①体外清除量与总体含量相比有意义②体外清除与体内清除有意义③体外清除对控制疾病有意义CBP在ICU肾脏疾病中的应用★肾功能衰竭——治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害–＊伴心血管不稳定的ARF–＊伴高分解代谢的ARF–＊伴脑水肿的ARF–＊伴MODS的ARF–＊伴上述情况的CRF–＊无伴上述情况的ARFCBP在ICU非肾脏疾病中的应用★以小分子物质为清除目标，疗效肯定＊清除水分，维持液体平衡＊纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱＊顽固性充血性心力衰竭＊水溶性毒物中毒CBP在ICU非肾脏疾病中的应用★以中、大分子物质为清除目标＊维持体液平衡＊改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除＊清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质＊对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响＊影响免疫应答★SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因–感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS–导致SIRS、MODS的最常见原因–导致ICU患者的主要死亡原因–中毒性休克的死亡率40~80%–多数患者发展为难治性休克CBP在SIRS中的应用★炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用–细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）–补体瀑布反应(C3a、C5a)–凝血瀑布反应–内皮细胞活化和损伤–PBMC、中性粒细胞活化★组织器官损伤CBP在SIRS中的应用CBP在SIRS中的应用★SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素,TNF,IL-1败血症IL-4,IL-10,IL-11IL-6,IL-8,NO,创伤IL-13,PGE2,等白三烯,前列腺素胰腺炎烧伤促炎症反应抗炎症反应SIRS微循环异常缺血/再灌注毒性介质MODSBone1998●MODS免疫功能失调理论＊阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放＊阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下＊阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存CBP在SIRS中的应用●抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后–对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等）–阻断SIRS的持续和强化–临床试验–28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体CBP在SIRS中的应用CBP在SIRS中的应用原理（1）★尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒★清除毒性产物，机体可以维持生存CBP在SIRS中的应用原理（2）★SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与