院内感染管理制度(全)

院内感染管理制度北仓镇社区卫生服务中心北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度2院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制管理领导小组并设兼职负责人，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理领导小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。六、经常了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度3北仓镇社区卫生服务中心文件北仓卫医政发[2009]12号关于成立医院院内感染领导小组的通知各科室：为进一步加强我院的感染管理，有效对预防和控制医院感染进行负责分工，鉴于院内感染防控工作兼职负责人马洪旭因产假及哺乳假期间无法正常工作，经院领导研究，决定更换我院院内感染领导小组人员，名单如下：组长：赵长龙（主任）副组长：刘强（副主任）成员：魏建新（护士、兼职负责人）、孙家兰（预防保健科负责人）、张传刚（医技部门负责人）、马树礼（医疗部门负责人）、于俊艳（妇科负责人）领导小组下设具体执行管理科室，执行管理科室为护理部，由兼职负责人负责。该领导小组具体职责任务如下：1.根据国家和区卫生局有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度4医院感染控制工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2.负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。3.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。4.参与院委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。5.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。6.开展医院感染的专题研究讨论。7.及时向主管领导上报医院感染控制的动态，并向全院通报。2009年8月20日北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度5院内感染管理网络图护理部负责人马洪旭主任赵长龙执行管理科室护理部兼职负责人魏建新妇科负责人于俊艳防疫科负责人孙家兰医技负责人张传刚医疗负责人马树礼卫生管理负责人孟昭阳副主任刘强北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度6注射室消毒隔离制度1.注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。2.注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。3.室内应有消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒。4.室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。5.对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。6.消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。7.所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8.打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度7紫外线消毒规范适用范围：用于室内空气、物体表面和水及其它液体的消毒。适用范围及条件：(1)紫外线可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、病毒、真菌、立克次体和支原体等，凡被上述微生物污染的表面，水和空气均可采用紫外线消毒。(2)紫外线辐照能量低，穿透力弱，仅能杀灭直接照射到的微生物，因此消毒时必须使消毒部位充分暴露于紫外线。(3)用紫外线消毒纸张、织物等粗糙表面时，要适当延长照射时间，且两面均应受到照射。(4)紫外线消毒的适宜温度范围是20℃～40℃，温度过高过低均会影响消毒效果，可适当延长消毒时间，用于空气消毒时，消毒环境的相对湿度低于80%为好，否则应适当延长照射时间。(5)用紫外线杀灭被有机物保护的微生物时，应加大照射剂量。空气和水中的悬浮粒子也可影响消毒效果。使用方法：(1)对物品表面的消毒：1)照射方式：最好使用便携式紫外线消毒器近距离移动照射，也可采取紫外灯悬吊式照射。对小件物品可放紫外线消毒箱内照射。2)照射剂量和时间：不同种类的微生物对紫外线的敏感性不同，用紫外线消毒时必须使用照射剂量达到杀灭目标微生物所需的照射剂量。杀灭一般细菌繁殖体时，应使照射剂量达到10000μW.s/cm2；杀灭细菌芽孢时应达到100000μW.s/cm2；病毒对紫外线的抵抗力介于细菌繁殖体和芽胞之间；真菌孢子的抵抗力比细菌芽孢更强，有时需要照射到600000μW.s/cm2，但一般致病性真菌对紫外线的抵抗力比细菌芽胞弱；在消毒的目标微生物不详时，照射剂量不应低于100000μW.s/cm2。辐照剂量是所用紫外线灯在照射物品表面处的辐照强度和照射时间的乘积。因此，根据紫外线光源的辐照强度，可以计算出北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度8需要照射的时间。例如，用辐照强度为70μW/cm2的紫外线表面消毒器近距离照射物品表面，选择的辐照剂量是100000μW.s/cm2，则需照射的时间是：100000μW.s/cm2÷70μW/cm2=1429s÷60s≌24min。（2）对室内空气的消毒：1）间接照射法：首选高强度紫外线空气消毒器，不仅消毒效果可靠，而且可在室内有人活动时使用，一般开机消毒30min即可达到消毒合格。2)直接照射法：在室内无人条件下，可采取紫外线灯悬吊式或移动式直接照射。采用室内悬吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线消毒灯（30Ｗ紫外灯，在1.0m处的强度70μW/cm2）的数量为平均每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min。(3)对水和其他液体的消毒，可采用水内照射或水外照射，采用水内照射法时，紫外光源应装有石英玻璃保护罩，无论采取何种方法，水层厚度均应小于2cm，根据紫外光源的强度确定水流速度。消毒后水必须达到国家规定标准。注意事项：(1)在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。(2)用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。(3)用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接照射，且应达到足够的照射剂量。(4)不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。(5)紫外线强度计至少1年标定1次。北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度9一次性使用注射器、输液器使用后的处理规范1.使用过的一次性使用注射器、输液器等物品必须就地进行消毒毁形，并由卫生局指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。2.一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60min（针筒要打开）后，方可毁形处理。3.一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯或有效溴1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，放入专用的收集袋即可。4.使用后的一次性注射器建议使用毁形器进行毁形，然后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，即可回收；没有接触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收。5.明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形后即可回收。6.必须严格按照医院的定点回收制度，由专人负责定点回收工作。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度10压力蒸汽消毒与灭菌方法适用范围:用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌。不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌。压力蒸汽灭菌器:根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器二大类。手提式压力蒸汽灭菌器灭菌方法：①在主体内加入适量的清水，将灭菌物品放入灭菌器内；②将顶盖上的排气软管插入内壁的方管中，盖好并拧紧顶盖；③将灭菌器的热源打开，开启排气阀排完空气后(约在水沸腾后10min～15min)关闭排气阀；④压力升至102.9kPa(1.05kg/cm2)，温度达121℃时，维持到规定时间(根据物品性质及有关情况确定，一般20min～30min)；⑤需要干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽，待压力恢复到零位后开盖取物；⑥液体类物品，待压力恢复到零位，自然冷却到60℃以下，再开盖取物。注意事项:灭菌设备应每日检查一次，检查内容包括：1)检查门框与橡胶垫圈有无损坏、是否平整、门的锁扣是否灵活、有效；2)检查压力表在蒸汽排尽时是否到达零位；、3)由柜室排气口倒入500ml水，查有无阻塞；4)关好门，通蒸汽检查是否存在泄漏；5)检查蒸汽调节阀是否灵活、准确、压力表与温度计所标示的状况是否吻合，排气口温度计是否完好；6)检查安全阀是否在蒸汽压力达到规定的安全限度时被冲开；7)压力蒸汽灭菌器主体与顶盖必须无裂缝和变形;无排气软管或软管锈蚀的手提式压力蒸汽灭菌器不得使用；灭菌前物品的准备：（1）清洗：灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，应干燥并及时包装。（2）包装：1)包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放；2)常用的包装材料包括全棉布；一次性无纺布；一次性复合材料(如纸塑包装)；带孔的金属或玻璃容器等。对于一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。新包装材料在使用前，应先用生物指示物验证灭菌效果后方可使用。包装材料使用前北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度11应放在温度18℃～22℃，相对湿度35%～70%条件下放置2h，仔细检查有无残缺破损；3)布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×25cm；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5kg；4)新棉布应洗涤去浆后再使用；反复使用的包装材料和容器，应经清洗后才可再次使用；5)盘、盆、碗等器皿类物品，尽量单个包装；包装时应将盖打开；若必须多个包装在一起时，所用器皿的开口应朝向一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入；6)灭菌物品能拆卸的必须拆卸，如对注射器进行包装时，管芯应抽出。必须暴露物品的各个表面（如剪刀和血管钳必须充分撑开）以利灭菌因子接触所有物体表面。有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。管腔类物品如导管、针和管腔内部先用蒸馏水或去离子水润湿，然后立即灭菌；7)物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包每大包内和难消毒部位的包内放置化学指示物。装载：1)下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的80%；预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积90%，同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10%和5%，以防止“小装量效应”，残留空气影响灭菌效果；2)应尽量将同类物品放在一起灭菌，若必须将不同类物品装放在一起，则以最难达到灭菌物品所需的温度