隐源性肝炎诊治方面的若干问题第二军医大学长征医院缪晓辉

隐源性肝炎诊治方面的若干问题第二军医大学长征医院缪晓辉2004.3为什么谈这个话题?医生迷茫病人困惑误区很多研究缓慢隐源性肝炎的发病比例知多少？◆国内数据：根据国家传染病疫情报告系统报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计达78万例（实际发病总数至少在240万例）。其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝0.3万，不明原因肝炎9万(占11.5%)。●长征医院感染科统计1998、1999年两年内住院病人中“不明原因肝炎”占急、慢性肝炎的10.2%◆国外数据：不超过5%隐源性肝炎的定义和命名●隐源性肝炎=不明原因肝炎●排除可知的原因才能定义“不明原因”已知致肝损害的因素◆感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等◆化学物质：药物、毒物、酒精◆脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他◆代谢性疾病（先天性）：Wilson病、血色病、1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征◆自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？◆肝、胆肿瘤：原发、继发◆肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻◆全身其他器官疾病：肺、胰、肾不明原因肝炎欠妥的命名种种●病毒性肝炎（未分型）（95年传染病会议定义的缺陷）●非甲-非戊型肝炎●非甲-非庚型肝炎●第10次全国病毒性肝炎会议上的定义“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷▲对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的字样，过于武断，缺乏依据▲用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”，自相矛盾“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，应当取消“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型肝炎”存在同样的弊病肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没有任何一个国际会议正式命名“非甲-非庚型肝炎”。2000年第10次全国肝炎会议的定义在“病原学诊断”栏目中有以下描述：急性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定有进步，但“病原学”或“病原”给人以“病原体”的印象，采用“病因学”更合适在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题自身免疫性肝炎不能作为病因诊断病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示脂肪肝不包含病因诊断药物性肝损害不容忽视先天性或遗传性肝脏疾病我国隐源性肝炎的比例过高新型肝炎病毒？做过肝穿病理活检吗？对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？◆关于抗体的器官特异性问题◆关于病因◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他病毒性肝炎◆自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾病，抑或三大征候群？脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题◆单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称，不是临床诊断◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性◆了解全身性疾病的必要性对药物性肝损害的认识◆常见导致严重肝损害的药物◆药物性肝损害的机制◆药物性肝损害的潜伏期◆药物诱导自身免疫重视非嗜肝病毒的肝损害作用◆嗜肝病毒的提法是否过时？◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？新型肝炎病毒的定义标准Koch定律及其指导意义▲找到明确的新病原体▲病原体能构成感染▲感染后能复制相似的疾病或症状HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？NO！▲病人，甚至在所有人群中的感染率无差异▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率▲血清HGVRNA阳性者肝组织中未找到病毒基因▲病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致▲动物实验（灵长类）结果？隐源性肝炎的病因可能是感染因子不明原因肝炎有急、慢性之分有家庭集聚现象大多数病人伴球蛋白增高，提示慢性感染部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害大多数病人伴球蛋白增高，提示免疫异常部分病人免疫抑制剂治疗有效部分病人查到非特异性自身抗体，但不符合AIH标准（“标准”？）临床上确定隐源性肝炎应注意的几个问题◆扫除前已述及的种种认识上的误区◆解决实验室诊断方面的问题：（一）共性问题●操作人员的技能培训和知识更新●诊断试剂的标准化和规范化●实验室设施的规范安置和使用◆解决实验室诊断方面的问题：（二）具体问题●自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与无可奈何●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测阳性率；HCVRNA检测的问题●关于免疫学检查与基因检测●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断●PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视●血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题肝穿活检的意义和必要性◆确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规◆排除或确定先天性肝脏疾病◆根据损害性质、炎症反应的分布和程度、浸润细胞类型，有初步鉴别意义◆有助于鉴别PBC、PSC和AIH◆有助于判断预后◆免疫组化或原位杂交积极的治疗态度，试验性治疗或诊断性治疗？◆抗病毒制剂的应用◆免疫抑制剂（包括皮质类固醇）◆抗纤维化◆防治暴发性肝衰竭◆肝移植治疗隐源性肝硬化保守治疗◆保肝治疗：保肝的概念是什么？◆对症治疗：降酶、退黄◆不治疗：观察、等待？今后的研究方向◆做好最基本的工作◆如何正确对待新发现的可能致肝损害的病原体◆如何应用新技术，缩短研究周期◆加强基础和临床研究的配合做好最基本的工作1．加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察，弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发病率，发病与年龄、性别、季节、基础疾病、病人接触、针刺、输液、地区等的关系；2．获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、治疗反应、转归和预后等等信息。如何正确对待新发现的可能致肝损害的病原体▲定义新型肝炎病毒要慎重▲不要盲目尾随和人云亦云▲不要固执己见加强基础和临床研究的配合多中心实验和广范围合作的意义谢谢！