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难治肾病综合征治疗中的一些问题中山大学附属第一医院肾内科余学清难治性肾综的治疗问题难治性肾综的定义●激素治疗8周无效●8周治疗有效，停药复发，再治无效●6月内复发2次，12月内3次●加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾综的原因●感染●高凝状态●严重低蛋白血症●肾脏病理类型的转变●病人未遵从医瞩●用药不正规●其他如高脂血症等●调整肾上腺皮质激素的使用●细胞毒药物●CsA的使用●MMF的使用●抗凝、抗血小板和纤溶药物●调脂药的使用●NSAIDs的使用难治性肾综的治疗影响预后的因素●持续性血肌酐↑，Cr4mg/dl●高血压，尤其是难于控制的●持续性重度血尿●大量蛋白尿●年龄45岁，病程长6月●尿FDP持续阳性重症肾综的临床特点●全身性水肿；●Ccr50ml/min/1.73m2●尿蛋白5g/24hr；●血清白蛋白20g/L；●高脂血症(正常值的2倍以上)●其它∶如高血压、左心衰等重症肾病综合征重症原发性肾小球疾病微小病变肾病●部分病人可出现自发缓解●2/3成人MCD激素治疗可完全缓解●反复发作者可应用CTX2mg/kg·d或CsA3-5mg/kg·d●首始治疗为60mg/m2(最大可达80mg/d)×4-6W然后40mg/m2×4-6w,●复发病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2×1月●常复发的病人在使用激素的基础上使用8周烃化物长程，小剂量激素可减少NS复发●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢复Pre的反应性微小病变肾病治疗的建议方案Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W有效无效（儿童：肾活检）Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理类型不复发复发激素抵抗治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W无尿蛋白时，改为40mg/m2×4W频繁复发激素依赖CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W或长程隔日治疗或CsA3-5mg/kgd×6-12M局灶节段性肾小球硬化●无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%常伴有高血压及肾功能不全●1/3病人，伴有镜下血尿●治疗后完全缓解者病情稳定●未缓解病人，肾功能常↓，30-63%发展至肾功能衰竭●治疗无效病人与未经治疗病人结局相似●未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好●不利预后指标与其他肾小球疾病相似●约20%的FSGS可经激素治疗后缓解●激素无效者应用CTX或氮芥可↑20%●2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现进行性损害●CTX2.5mg/kg·d×8W的疗效与CsA5mg/kg·d×6M相似，前者肾功稳定●NSAIDs可使部分病人尿蛋白减少，但是，部分病人出现肾功能损害●ACEI目前尚未有肯定的依据有效还是无效●病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d●大剂量（60mg/day）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg·day●治疗6月以上才可判断是否激素抵抗●CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发要保持缓解须长期治疗●细胞毒药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）●血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发FSGS一些治疗原则FSGS的分类原发性或特发性FSGS●经典型FSGS●周缘型FSGS●顶端病变型FSGS●系膜增生型FSGS●细胞型FSGS●塌陷型FSGSFSGS的临床病理联系●多数有大量蛋白尿或肾病综合征●常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤●细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见●肾间质纤维化是预后不良的病理指征●病理类型与预后关系的排序顶部病变＜经典型＜周缘型＜系膜增生型＜细胞型和塌陷型膜性肾病10-20%的病人出现重症NS膜性肾病的一般情况●是成人NS的常见病因●1/3的患者将发展成终末期肾病●大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用●环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效●高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素●10年存活率达83%●肾静脉血栓形成的发生率达5-16%影响膜性肾病预后的因素●遗传因素●年龄●肾组织学改变●蛋白尿●肾功能●高血压持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素MGN进展危险的评价指标●轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白4g/d●中度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿4～8g/d●高度进展危险肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/d膜性肾病治疗的一些争议●是否需要免疫抑制治疗？●免疫抑制治疗的指征？●合理的治疗方案？MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭1.减少蛋白尿2.将血压控制至靶目标值3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察中度进展危险●单用皮质激素治疗无效●激素+细胞素药物有效●环孢素有效高度进展危险的病人（10%～15%）●蛋白尿单用皮质激素治疗无效●延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效膜增生性肾炎是最少见的肾综类型，预后较差膜增生性肾小球肾炎的处理原则●MPGN）是肾小球肾炎中最少见的类型之一●肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗●随访3-4个月，监测肾功能、蛋白尿及血压●NS和/或肾功能↓，可试用类固醇药物Pre40mg/m2，qod×6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等●成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mgtid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用肾综合并急性肾衰竭●多见于成人MCD或轻度MesPGN●年龄大、NS重、血压高者易发生●发生率约4.1%MCD占25%，MepGN占9%肾综合并ARF的发生机制●血浆胶体渗透压↓，容量不足●肾间质水肿●蛋白管型堵塞●严重感染●间质性肾炎，如利尿剂●ACEI的使用●疾病进展或病理类型改变●肾静脉血栓形成常无典型的ATN改变治疗●有效循环血容量的补充●加强利尿治疗●皮质激素治疗●慎用胶体扩容肾病综合征水肿形成机理及其治疗Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症↓胶体渗透压↓↓有效动脉血容量↓↓RAAS，交感N激活ANP分泌↓AVP↑↓Na+及水潴留↓Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑*肾功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血症渗透压↓水肿形成水肿形成对传统低容量学说的质疑？●NS病人血浆容量并不一定下降●一些NS病人呈高血压、低PRA——提示容量↑●低蛋白血症与水肿不平行●NS病人滤过分数（filtrationfraction）常↓——提示肾血流量↑肾病综合征病人严重水肿处理必须遵循个体化原则判定病人循环血容量状况有无严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂血容量扩张或正常利尿剂利尿剂应用原则●以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态重度水肿病人的处理●限制饮食中水钠的摄入●轻度水肿可口服利尿剂●胃肠道水肿需静脉给药●重度水肿可持续滴呋塞米●利尿剂抵抗可考虑单超利尿效果不佳的原因●原发肾脏疾病治疗效果？●合并心、肝等功能障碍？●摄入Na+控制不严格？●存在水、Na代谢紊乱？●伴随用药干扰作用利尿剂效果不佳时的临床处理程序判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）↓能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）↓有无血容量不足或心脏充盈压不足↓有无NSAID合用↓根据肾功能判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min↓测量24小时尿钠UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓将利尿剂剂量↑或限盐、限水更换作用更强的利尿剂↓二种利尿剂合用↓静脉给予襻利尿剂超滤脱水利尿剂的副作用●血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全*特别易出现于SALb＜20gL，急骤利尿后●电解质紊乱低钠血症、低钾/高钾血症、代谢性碱中毒镁、低钙或高钙血症●过敏间质肾炎、骨髓抑制●代谢障碍糖代谢紊乱高尿酸血症高胆固醇血症（胰岛素低反应）（尿酸重吸收↑）●其它HCT—胰腺炎；襻利尿剂—耳聋●肾脏组织学改变●血液动力学异常●急性间质性肾炎●肾小管堵塞（结石或结晶）●低钾性肾病利尿剂引起的肾损害吴某，女，22岁，因“浮肿两月”诊断为重症“肾病综合征”由其他亿元转入。曾给予“强的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，间断输注白蛋白，利尿治疗，症状无缓解。入院检查：尿常规：比重1.025、蛋白+++、透明管型++、颗粒管型+；生化：总蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血胆固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小时尿蛋白定量11.0g；胸片示双侧胸腔积液，左下肺炎，B超示大量腹水；肾活检结果示：局灶节段硬化性肾炎。入院后予美卓乐44mg/d，并抗凝，抗感染，扩容利尿，并胸穿抽液两次，但症状无改善，2003/11/15晨出现头晕，烦躁，之后即出现全身抽搐大发作，共两次，即予镇静止痫，控制血压，脱水等治疗，考虑为继发性癫痫，与脑水肿有关，行床边单超脱水，四天后神志清，此后继续间断单超脱水并加用环孢素A，患者之后出现远端小管酸中毒，停用环孢素A，并改为MMF继续治疗。经以上治疗病情渐平稳，浮肿渐消退，酸中毒纠正，血压控制好。苏某某，男，17岁，因“浮肿20天，伴少尿呕吐10天”入院。外院查尿蛋白+++、红细胞++、BUN4.4mmol/L、Cr133μmol/L，诊断“急性肾小球肾炎”。予抗感染，对症治疗，症状无缓解，为作进一步诊治收入。入院检查：尿常规：比重1.015、蛋白+++、隐血+、颗粒管型+；总蛋白38g/L、血清白蛋白26g/L、血胆固醇8.46mmol/L、甘油三脂2.61mmol/L、Na142mmol/L、K3.3mmol/L、BUN27.3mmol/L、Cr338μmol/l；24小时尿蛋白定量5g/d；腹部B超少量腹水；X线胸片：左侧少～中量胸积液；行肾穿提示：肾小球轻微病变，肾小管上皮细胞变性。2004/3/5开始强的松标准剂量口服，用药半月浮肿消退，尿蛋白减少，肌酐恢复正常。2003/3/27出现低热，咽痛抗感染后好转。3天后出现少尿，浮肿加重，血肌酐逐渐升高，予间断扩容利尿但水肿加重，尿蛋白增加，曾3次腹穿抽液治疗。于2003/5/9加用环孢素A。经以上治疗症状缓解不著，2003/5/16开始予间断单超脱水，并继续其他治疗。患者尿量明显增多，最多5000ml/d，浮肿基本消退。出院后继续使用美卓乐、CsA、抗凝等治疗，近期内复查尿蛋白阴性，血清白蛋白39g/L。小结●正确的临床和病理诊断●制定合理的治疗方案●寻找和去除可能的诱发因素●尽可能保护肾功能