透析充分性.

血液透析充分性评估及影响因素主要内容透析充分性定义、重要性及目标透析充分性评估及标准透析充分性的评估方法及指标影响充分性因素及处理小结41235血液透析充分性•定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。•目的：保持病人较高生活质量。•重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分。(K/DOGO指南和SOP)•透析剂量与病人存活率显著相关透析充分性病人预后生活质量社会回归患病率死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidneyInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标•SOP充分透析达到如下要求：血透充分性评估标准（1）患者自我感觉良好。（2）透析并发症较少，程度较轻。（3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5％，透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg。（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。（5）营养状况良好。（6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血透URR达到65％，spKt/V达到1.2；目标值URR70%，spKt/V1.4。评分方法及指标1溶质评估2容量评估3临床综合评估尿素清除分数Kt/V水分清除合并症控制尿素下降比率URR•尿素清除分数KT/V是评价溶质清除的重要指标。•K：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得）•T：每次透析时间•V：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算出）Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然对数R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超滤量（L）W病人透析后的体重（kg）尿素清除分数(Kt/V)•例如：60Kg透析4.5小时透前BUN30mol/L透后10mol/L，超滤3kg•KT/V=1.3620•可以用软件计算：•Ureaclearindex安卓系统•尿素下降率（URR）：•URR=100X（1-C+/C0）•C+：透后BUN•C0：透前BUN尿素下降率（URR）理想溶质清除美国推荐的Kt/V和URR值时间Kt/vURR1985(NCDS)1.01993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2001(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2006(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％血液透析水分清除（容量）评估1.水分清除非常重要，但往往被忽视2.透析后能达到干体重3.用或不用降压药，血压控制正常4.无水肿、心力衰竭水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗临床评估法放射学诊断法超声评估法同位素评估法血浆标志物测定法动态血容量测定法生物阻抗频谱法其他干体重的评估方法临床评估法临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现的症状以及患者体重变化等因素。营养好转肌肉增加（真体重增加）营养不良高估体重（水分增加）低估干体重超滤过多真的低血压超滤过高（快）组织液未及时被血管吸收（脱水是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）体重增加低血压临床评估法体液超负荷:高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、颈静脉怒张、肝肿大等；低容量状态:低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。其他评估•放射线：难于做出临床诊断时肺门血管宽度心脏横径•超声评估法：下腔静脉直径/体表面积（IVCD）。超水负荷IVCD11.5mm/m2低水负荷IVCD8mm/m2•同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究•生物阻抗光谱(BCM):需专门仪器•血浆标志物心钠素（ANP）透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫血心脏病变低血压自主神经病变糖尿病尿毒症透析时间血流量血透不充分预防透析相关低血压●降低每次的脱水速度，减少脱水总量–限制体重增加幅度–增加透析次数–延长透析时间●高钠透析或可调钠透析减少透析相关性低血压–透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈–透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留–钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降水负荷过多的处理●限制水摄入●增加透析次数●增加超滤量●序贯透析其他评估指标1.生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和BUN下降是相对的。2.血液学指标：Hb，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态间接反映充分性。3.其他：X线、心电图、超声、肌电图、骨密度监测指标及频率1.根据患者情况每3个月测定尿素氮、肌酐以做新评估。2.每1-3个月测血常规（建议1个月）3.每3-6个月，测定PTH、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。4.每6个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、C反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。影响Kt/V和URR的因素●病人的体重●透析器的复用情况●超滤量●血液通路再循环●透析后尿素的再分布●透析后血标本采集时机●透析相关因素血液通路再循环量对尿素清除的影响0510152025102030再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000Kt/V不达标处理流程透析结束后的时间（min）对BUN的影响对Kt/v或URR的影响生理学评价0较大（降低）明显升高血管通路中仍有再循环血液，BUN假性降低不适宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循环结束，尿素再分布刚开始单室UKM最佳采血时间2-3增加降低心肺再循环结束尿素再分布不适宜采血5-10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-K/DOQI)血标本采取1.透析前抽血1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。2）深静脉置管者：于透析前先抽取10ml血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。2.透后抽血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10s，停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，15～30s后从动脉端抽取血标本。总结1.患者溶质清除KT/VURR基本达标不达标处方时间血流速透析液透析器2.达标还应评估容量干体重血压基本正常3.定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。达到充分透析充分透析减少并发症提高生存质量延长生存时间充分透析谢谢！