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透析的急性并发症应急预案透析过程中可发生各种各样急性并发症，本节重点介绍可威胁患者生命的并发症，其中有些并不常见，但如何防治十分重要。（一）失衡综合征系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的症候群，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。其发生机制认为是由于透析时血液内代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊髓中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，使水分迅速入脑组织，从而造成脑水肿和脑脊液压力增高。可能尚有其他因素影响。透析失衡综合征多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。在体液潴留、氮质血症与酸中毒严重，使用高效能透析器，透析液钠浓度偏低以及年轻患者中尤易发生。它应与高血压脑病、硬脑膜下血肿、脑血管意外、透析中高钙血症及硬水综合征等鉴别。防治措施包括：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高透析液钠浓度（140mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L）；③开始30～60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快；④对症状轻者可用50%葡萄糖40～60ml或20%甘露醇100～250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。若出现癫痫样发作，可用地西泮10mg静脉注射。出现严重失衡综合征时应停止透析，及时抢救。（二）心血管并发症1.低血压为常见的并发症，发生率高达20%左右，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。血容量不足、服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。此外尚见于短时间高流量透析，少见而紧急的情况有血液管道漏血、心包出血、心肌梗塞、心功能不全和严重心律失常、急性溶血或空气栓塞。患者常诉头晕、头轻浮感，恶心，个别早期无感觉直至出现明显血压下降。发现低血压时，即取平卧位，降低负压，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无准备时给白蛋白或血浆，以至加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，改用碳酸氢钠透析液，降低透析液温度和减少负压，最好采用有控制超滤率的血液透析机，用高效能透析器时应控制超滤量和超滤速度，每次超滤量应不超过体重4%～5%，透析期间体重增加应不超过1kg/d，透析前不给降压药。心功能不佳和老年反复发生低血压者应改做血液滤过或腹膜透析。2.心力衰竭透析过程中，发生心衰者目前已较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显患者；在透析过程中寒颤、高热等透析反应或输液输血反应诱发；或透析过程中发生心肌梗死。在处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，每小时1.2～2.0L。对非容量负荷引起者应中止透析。3.心包炎在维持性血液透析患者的发病率为10%～15%，因出血性心包炎致死者占死因的5.5%～6.0%，是少见但极为严重的并发症，常是原有尿毒症性心包炎，因全身肝素化引起。凡透析中突然出现心包填死征象，如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，需及时停止透析，必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。4.严重心律失常常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症可见于透析意外引起的溶血。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束枝传导阻滞等。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。5.高血压透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧张恐惧，特别多见于原有高血压者。6.脑出血多见于高龄、长期高血压病史，接受血液透析治疗后高血压控制不理想，透析中高血压加重，而且透析年数特长的患者。这类患者多无容量过多的因素。对上述患者应注意超滤量和肝素用量。对透析结束后血压反而明显升高者应严密观察和及时控制高血压。7.心绞痛和急性心肌梗死高龄、贫血严重、原有冠心病患者，透析过程中发生低血压及（或）出血易诱发，应及时处理，必要时心电图监护，应控制超滤负压，心绞痛持续应中止透析。8.心搏骤停为少见而严重并发症。原因有：①严重溶血引起高钾血症，或体内缺钾，仍然用低钾透析液导致严重心律失常；②心力衰竭、急性肺水肿；③出血性心包填塞；④超滤过多，血压突然下降或其他原因休克所致循环功能衰竭，未及时发现；⑤空气栓塞；⑥维持性血透患者原有低钙血症，透析中快速输入含枸橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；⑦内出血、颅内血肿、脑血管意外等；⑧严重透析失衡综合征。在预防上，对有严重贫血、心脏扩大、心力衰竭患者，在透析过程中突感胸闷，诉说“全身说不出的难受”，心动过速或过缓，呼吸急促或不规则，血压下降，在集气器内血液颜色变暗红等，往往预示严重意外即将发生，应及时停止透析，寻找原因。心搏骤停时按心肺复苏急救处理。（三）透析器首次使用综合征国外报道醋酸纤维膜和铜玢膜透析器首次使用时每出售10万个透析器中有五个会发生较严重的过敏现象（第Ⅰ型反应），而每100次透析过程中约有3～5次发生胸痛、背痛等与透析器有关的非特异性症状（第Ⅱ型反应）。第Ⅰ型反应是一种严重情况，多发生在透析开始后5～30分钟，患者诉内瘘部位灼热感可波及全身，呼吸困难，并有窒息濒死感觉，甚至心搏骤停。轻者仅有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、喷嚏、鼻过敏、眼部水肿，腹部绞痛或腹泻等。2/3病例血IgE抗体滴定度升高，过敏原因多认为与消毒剂环氧乙烯有关。发生此反应应立即停止透析，不要将透析器及管道血回输入体内并静脉注射异丙嗪25mg，或甲泼尼龙40～120mg，必要时可用肾上腺素。预防措施包括使用前充分冲洗透析器，对既往已发生过过敏反应，应避免用环氧乙烯消毒的透析器。第Ⅱ型反应多发生在头1小时内，主要表现为胸痛及（或）背痛，通常不甚严重，胸痛病例需注意与心肌缺血、心绞痛鉴别，处理包括吸氧及对症处理，重复使用透析器可减少发生机会。（四）急性溶血常见原因：①透析液温度过高；②透析液比例泵失误致使渗透压过低；③透析膜破裂引起较多透析液进入血液；④透析液用水中氯铵、硝酸盐、铜离子等含量过多；⑤透析中输入不相溶血型或抗体的血液，患者胸部紧压感，呼吸困难，背部疼痛，静脉回路血液呈深红色葡萄酒色，血球压积明显下降，血离心后血浆呈粉红色，发现溶血伴高钾血症者应考虑停止透析，透析管道及透析器中的血液不宜回输体内，及时处理高钾血症及预防进一步发生或加重高钾血症和贫血。（五）出血常见原因：肝素化过程中引起各种内出血，如上消化道、心包腔、颅内出血及血性胸水等。或血路管道哆裂或分离，在使用血泵情况下，由于动静脉导管内压力较高，可引起导管壁破裂或导管连接处松脱，造成大出血。（六）空气栓塞是威胁生命的并发症，多因：①在血泵前方管道负压部分破损，采用动静脉内瘘，由于血泵加压，可造成内瘘穿刺针和血泵之间有负压区漏气；②注射装置漏气，空气捕集器松脱和透析结束时回血不慎，少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状，若气泡较大，漏气速度较快，可引起死亡。空气栓塞症状与患者体位有关，取坐位透析者，进入体内空气可不经过心脏而直接进入脑静脉系统引起栓塞。如患者取卧位，空气进入右心，影响右心排血功能，并可影响右心功能，导致急性肺动脉高压。气泡尚可流至左心引起心、脑动脉系统栓塞。患者突感胸闷、呼吸困难，可出现发绀甚至呼吸、心搏停止。一旦发现空气进入体内，立即阻断静脉回路，面罩吸纯氧，左侧卧位并头胸部低位，使空气聚集在右心房。症状严重者，可取左肩着地，髋、腿放在床上，并心房穿刺抽气，心搏骤停者除心肺复苏外最好设法抽出右心空气，以免加重动脉栓塞，减少心肺复苏成功机会。（七）发热在透析开始后不久即出现畏寒、战栗、高热者，多由于：①透析管道冲洗不净，残留福尔马林或消毒不彻底；②透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给异丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌内注射，反应严重时应中止透析。一般在透析1～2小时后出现发热者，其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净，控制系统故障或动静脉穿刺部位感染。（八）肌肉痛性痉挛机制尚未完全阐明。多见于透析时低血压，超滤过多，患者实际体重在估计干体重以下或透析液钠浓度较低引起急性低钠血症时。发生疼痛性肌肉痉挛多见小腿肌、足部，偶见于上肢或背部肌肉。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水（10%20ml），可控制症状，对非糖尿病患者给高渗葡萄糖为宜（50%40ml）。提高透析液钠浓度至140mmol/L，可预防肌肉痉挛的发生。