透析高磷防治

LOGO血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略CompanyLogo内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量CompanyLogo~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28约30~50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子CompanyLogo营养不良•胃肠道不适•抑郁状态•脑病•社会经济原因•相关疾病•炎症状态•透析过程本身•酸中毒•内分泌失调•氨基酸•肽•蛋白质•葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢透析营养物丢失•尿毒症食欲减退•透析过程•酸中毒•并发症CompanyLogo营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化，MIA综合征营养不良↓心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染↑低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原↑血液粘滞性↑炎症反应动脉粥样硬化CompanyLogo透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。CompanyLogo内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量CompanyLogo(4):607-17.患者比例（%）对两个大型研究（CMAS和DMMS）的血液透析患者血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗CMAS(n=3738)：CaseMixAdequacyStudy(1990)DMMS(n=2669)：DialysisMorbidityandMortalityStudyWave1（1993）血磷（mg/ml）CompanyLogo~4.54.6~5.55.6~6.56.6~7.87.9~16.9高磷血症增加透析患者的死亡率血磷（mg/dL）＊＊＊*P=0.03**P0.0001相对死亡风险GeoffreyA.Block,etal.AmJKidneyDis.1998Apr;31(4):607-17.对两个大型研究（CMAS和DMMS）的血液透析患者血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗CMAS(n=3738)：CaseMixAdequacyStudy(1990)DMMS(n=2669)：DialysisMorbidityandMortalityStudyWave1CompanyLogo内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量CompanyLogo开同®降低血磷的机制抑制甲状旁腺（Lindenau,Nephron,1986）磷结合剂（ALvestrand,ContrNephrol1986）促进合成代谢（Heidland,AmJClinNutr1978）CompanyLogo开同®可作为磷结合剂纠正高血磷有机钙无机钙开同®vs碳酸钙分类酮酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙醋酸钙碳酸钙氯化钙磷酸钙钙盐与磷能够在肠道中（pH值5.0）结合成不溶的钙磷复合物而抑制磷酸盐的吸收；无机钙解离需要胃酸参与，在肠道较高pH值环境下不易解离，而不利于与磷的结合；因此，开同®结合磷的能力强于碳酸钙；与无机钙碳酸钙相比，尽管开同®钙含量较此类无机钙低，但结合磷的效率更高；开同®可作为含钙的磷结合剂纠正高血磷优点溶解吸收好不需胃酸结合磷能力强含钙量特别高缺点含钙相对低解离需要胃酸的参与pH2.0研究方法磷结合剂↓磷重吸收健康受试者每日服用含钙200mmol的碳酸钙，检测磷吸收的变化CaCO3200mmol/d9.4~13.8mmol/dCaKA22.5mmol/d3.4mmol/dSchaefer.KI1989,36(S27):S136CompanyLogo国际专家顾问委员会共识蛋白：1.0~1.2g/kgBW/d能量：30-35kcal/kgBW/d酮酸推荐剂量：1片/5-8kgBW/d透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议AmJNephrol2006,26(suppl1):1-28CompanyLogo小结营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同®+个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，延长患者生命；长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患者死亡风险骤升，开同®+可作为磷结合剂改善透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害；改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目标，开同®能够显著改善患者的主观营养评分，全面提高血透患者生活质量。CompanyLogo一、钙、磷在体内的分布与存在形式2、血钙与血磷的关系：[Ca]×[P]=35～40手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降二、钙磷在体内的代谢转变三、激素对钙磷代谢的调节主要调节激素：1,25-二羟维生素D3、甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）。1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石CompanyLogo、活性维生素D3（1,25-二羟维生素D3）（1）活性维生素D3合成的关键酶：1-α-羟化酶（2）分泌细胞：肠、肝（4）生理作用：升高血钙、升高血磷2、甲状旁腺素（PTH）（1）分泌细胞：甲状旁腺（3）生理功能：升高血钙、降低血磷（2）主要靶细胞：骨、肾既是维生素，又是激素（3）主要靶细胞：骨、小肠、肾CompanyLogo、成人：Ca2+（1000g）P（600g）骨98%85%骨胳肌0.3%6%其它组织0.7%8%体液1%1％2、细胞内：Ca2+：少，相当于细胞外的1‰～1%P：多，磷酸酯，核酸等第一节钙磷的含量、分布及生理功能CompanyLogo骨钙（不溶）体液钙（可溶）胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O不扩散钙：与蛋白质结合可扩散钙游离钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙体内钙的存在状态CompanyLogo离子钙与结合钙的动态平衡[HCO3-]Ca2++血浆蛋白质结合钙[H+]酸中毒碱中毒pH[Ca2+]pH[Ca2+]抽搐pH6.8：54.3%游离pH7.8：37.5%游离血钙（9～11mg/dl）游离钙：占1/2，血钙的功能状态清蛋白结合钙：约占1/2难解离钙盐：少量离子钙---血钙中直接发挥生理功能的钙CompanyLogo骨磷（不溶）胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯体内磷的存在状态血磷:血浆中的无机磷；3.4～4.0mg/dl钙与磷的关系2、血钙与血磷的关系：【Ca2+】×【P】＝35～401、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等CompanyLogo钙磷的生理功能骨骼骨细胞骨基质骨盐骨细胞/成骨细胞/破骨细胞胶原蛋白/蛋白多糖/脂类磷酸钙/碳酸钙/柠檬酸钙等微量钾/氟化物一、钙的生理功能1．形成骨盐参与骨架组成CompanyLogo骨盐(骨基质)骨晶(骨基质胶原纤维)牙齿中的骨盐磷酸钙盐--无定形(CaHPO4)羟磷灰石--柱状/针状[Ca10(PO4)6(OH)2]羟磷灰石结晶钙、磷的储存库维持钙、磷的浓度[Ca10(PO4)6(F)2]硬度增加,溶解度降低适量--预防齿过量--斑釉,中毒CompanyLogo[Na+]+[Ca2+]+[OH-]心肌兴奋性=[K+]+[Mg2+]+[H+](1)[Ca2+]:有利心肌收缩和[K+]相拮抗[Na+]+[K+]肌肉兴奋性=[Ca2+]+[Mg2+]+[H+](2)[Ca2+]:参与肌肉收缩降低神经肌肉的兴奋性降低:抽搐2．血浆Ca2+的生理功能CompanyLogo（3）第二信使作用：CaM可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩（4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性二、磷的生理功能1、成骨作用与破骨作用2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系CompanyLogo钙磷的代谢转变血钙与血磷组织细胞肾肠食物钙磷骨钙骨磷粪钙尿磷溶解沉积吸收排出第二节钙、磷代谢转变CompanyLogo4035钙磷以骨盐形式沉积在骨组织(-)骨盐钙化(+)骨盐再溶解引起佝偻病/软骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相对恒定CompanyLogo一、钙的吸收与排泄1．需要量：成人每天需600mg2．吸收部位：十二指肠/小肠上端3．吸收途径（1）主动吸收（2）被动吸收①钙离子通道②钙泵③Ca2+-Na+交换④钾钠泵⑤细胞器CaX:结合钙CompanyLogo、影响吸收的因素1,25-(OH)2VitD3溶解态的Ca2+与需要量有关食物中的Ca/P不溶性的钙盐主要因素(pH下降)易吸收乳酸钙/柠檬酸钙/葡萄糖酸钙胃酸缺乏使钙吸收降低婴幼儿、孕妇、乳母、老年人最适1.5-2:1磷酸盐、草酸、植酸5．钙的排泄：肠道80%；肾脏20%(受调节)CompanyLogo二、磷的吸收与排泄1．需要量：12mg/kg/d2.吸收部位：小肠、空肠3.吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)4.影响吸收的因素①pH---酸性条件②不溶性盐(Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+)③食物中的钙量5.磷的排泄：肾脏----70%(受调节)肠道----30%CompanyLogo钙磷的代谢转变一、钙的代谢转变1、食物中的存在状态：结合钙2、吸收状态：离