通心络胶囊在缺血性脑卒中治疗中的作用

通心络胶囊在缺血性脑卒中治疗中的作用张震中新疆医科大学附属中医医院神内二科22脑卒中的流行病学及机制研究脑卒中药物治疗现状及疗效评价脑卒中防治新途径—微血管保护通心络防治脑梗死研究12433缺血性卒中约占卒中总数的80%出血性脑卒中约占脑卒中总数20%缺血性脑卒中约占脑卒中总数80%LancetNeurol.2003,2:43-5312/16/2019卒中死亡率LancetNeurol.2009Feb20脑卒中—高发病率、高致残率•我国是脑卒中高发大国，约有700万患者，每年新发病200万，死亡150万[1]•我国人群卒中的发病率和死亡率均高于国际水平，卒中发病率约250/10万人[2]•脑卒中的致残率高，70%~80%的患者因为残疾不能独立生活[1]•我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，是后者的5倍[2][1]中国心血管病报告，2011[2]中国脑卒中康复指南，20112008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果微血管损伤是发生脑梗死的重要病理基础JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,65(1):1.注：在脑血管闭塞后，局部脑组织发生一系列生化改变，在缺血发生数分钟内脑细胞损伤的机制主要是氧和能量的消耗；在数小时内主要是兴奋性氨基酸的释放；在数天时主要是炎症反应和细胞凋亡。这些生化反应介导了神经细胞的死亡，其过程称为缺血瀑布。微血管损伤启动缺血瀑布神经元损伤7脑梗死治疗策略迅速复流减少再灌注损伤抑制缺血级联反应神经保护溶栓抗血小板等血栓、栓子脑血管堵塞缺血损伤血液成分脑组织溶栓治疗不能解决微血管损伤问题溶栓治疗血管再通梗塞扩大缺血半暗带恢复无效灌注有效灌注微血管堵塞血液仍不能有效供应脑组织再灌注损伤神经损伤加重微血管内皮细胞是再灌注损伤的重要部位不解决微血管损伤，单独针对神经元的保护剂不能有效治疗脑梗死经基础与临床研究证实：•目前有160余种神经保护剂曾用于缺血性脑梗死的治疗，但目前尚无一种药物能达到循证医学临床推荐应用的级别。•在缺血性中风过程中,神经血管单元的微血管组分损伤导致了神经元的损伤。这也可以解释单独针对神经元的保护剂却不能实现临床上抗中风的作用。•寻找有细胞和血管双重保护作用的全程理想的神经保护药物是目前亟待解决的问题。中国临床药理学与治疗学.2008.13(7):813-82112/16/20192013年，NEJM杂志上发表了几项大型试验的研究结果•3项关于急性缺血性脑卒中（AIS）的血管再通试验，及2项经皮卵圆孔未闭（PFO）封堵术预防栓塞性卒中试验，均未能得到优于现有药物治疗的疗效。•相反LancetNeurol杂志上发表的一项神经保护试验，却打破了传统上认为的其对人类脑卒中无益的理论---提供了疗效证据，从而对神经保护和血管内治疗的发展前景提供有益的影响。12/16/2019•IMSIII期试验和SYNTHESISExpansion试验均表明一旦阻塞动脉的再通较迟，则无效动脉再通是改善AIS患者预后的重要手段，目前，静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是一种广泛认可的再灌注治疗方式。但是在卒中发作6小时内，t-PA再通效率仅有40%-50%。如果闭塞发生在颈内动脉或大脑中动脉近端，则再通效率更低。2013年研究结果12/16/2019•纳入了656例病人，旨在比较卒中发作3小时内，接受静脉溶栓联合动脉内介入治疗与单独标准静脉注射t-PA溶栓的疗效。•该试验的主要结局是：治疗90天后改良版Rankin量表得分（mRS）≤2，即功能上独立。该研究最初计划招募900名患者，但因其未能取得预期的临床收益而提前停止。•尽管血管内介入治疗有更高的再通效率，但是656名患者的预后，在联合血管内介入治疗和单独静脉t-PA治疗两组内是相似的。IMSIII期试验12/16/2019SYNTHESISExpansion试验•纳入362名患者，在发病4.5小时内，随机的通过血管内介入或静脉t-PA进行治疗。主要结局事件为：3个月随访时mRS分值在0-1之间（无临床显著残疾）。•血管内介入治疗组，在卒中发病至开始治疗的中位时间是3.75小时，而静脉t-PA治疗组相应的中位时间为2.75小时。遗憾的是，最终结果表明血管内介入治疗并不优于静脉t-PA标准治疗。12/16/2019•尽管理论上，血管再通有助于AIS的预后，而血管内介入治疗可以得到更高的再通率。但是上述的，发表在2013年NEJM杂志上的两项试验结果显示，血管内介入治疗有效的前提是在可挽救的脑组织仍然存在的情况下；如果血管内介入治疗时间较迟，则尽管其再通效率很高，也无法取得预期疗效。12/16/2019•近几年的研究成果发人深省，提示关于卒中预防方法一定要符合科学严谨性，尽管许多方法已经在常规治疗中被直观的接受。不过，上述所讨论的每项进步都将有益于接下来研究卒中的试验，并最终改善卒中患者预后。12/16/2019颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特定区域的灌注不足，而不出现临床症状。12/16/2019侧枝循环的途径主要途径–Willis环、–皮层软膜代偿、–颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。12/16/2019颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径–前循环系统动脉闭塞后代偿循环–后循环系统动脉闭塞后代偿循环–主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环12/16/2019前循环系统动脉闭塞后代偿循环–一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过Willis环和其他动脉的皮层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根据解剖学基础，代偿循环可以来源于：–患侧A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉可以完全代偿对侧半球血供。–如果A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。–前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。–如果前交通动脉发育不好，单独通过患侧后交通动脉、大脑后动脉代偿。–同侧颈外动脉。12/16/2019通过Willis环代偿•图1-A（前后位）图1-B（侧位）图1-C对侧颈内动脉造影显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同一时间显示，说明代偿较充分。图1-1-A图1-1-B图1-1-C12/16/2019通过Willis环代偿•图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿图1-1-D图1-1-E12/16/2019通过Willis环代偿•血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代偿（A,B)图1-2-A图1-2-B12/16/2019通过Willis环代偿•椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分支吻合(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D）图1-2-C图1-2-D12/16/2019通过Willis环代偿–血管造影显示左侧颈内动脉在后交通动脉以远完全闭塞，患侧半球内侧面以及顶叶血供来源于侧大脑后动脉顶支、脉络膜后内侧和脉络膜后外侧动脉。颞叶和半球外侧面血供通过颅底穿支与患侧大脑中动脉M2段皮层动脉吻合（箭头）。颞叶底面血供由颞后下动脉供血图图1-3-A（左颈内动脉前后位）图1-3-B（左颈内动脉前后位晚期）12/16/2019通过Willis环代偿图1-3-C图1-3-D12/16/2019通过Willis环代偿图1-3-E图1-3-F12/16/2019通过颈外动脉代偿•如果Willis环和软膜动脉的代偿不足，颈外动脉代偿就非常重要。12/16/2019通过颈外动脉代偿–血管造影显示左侧颈内动脉完全闭塞（A），患侧颈内动脉颅内代偿主要通过同侧颈外动脉圆孔动脉、脑膜中动脉等脑膜支代偿（B,C）。图1-4-A12/16/2019通过颈外动脉代偿图1-4-B图1-4-C12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿–血管造影显示右侧大脑中动脉M1远端高度狭窄（A，箭），左侧颈内动脉起始段完全闭塞，左侧颈外动脉起始段高度狭窄（B）。右侧MCA部分供血来源于同侧大脑前动脉以及椎动脉（A，D，E,F）。左侧半球血供来源于患侧颈外动脉、椎动脉（C，D）。图1-5-A12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-5-C图1-5-B12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-5-E图1-5-D12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-5-F12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿–大脑中动脉急性闭塞:血管造影显示左侧大脑中动脉急性血栓形成（A，C）。在晚期可以看到从患侧大脑前动脉软膜动脉吻合闭塞远端大脑中动脉皮层动脉（B，D）图1-6-A12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-6-B图1-6-C图1-6-D12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿–双侧大脑中动脉重度狭窄:MRI显示右侧底节区小梗塞灶。双侧大脑中动脉供血区主要代偿来源于同侧大脑前动脉（B）和大脑后动脉软膜吻合（D，箭）。图1-7-B图1-7-A12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-7-D图1-7-C12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿–双侧大脑前动脉闭塞:CT显示左侧额叶内侧面低密度灶，血管造影显示右侧A1不发育，双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉通过额叶软膜动脉代偿供应大脑前动脉（半球内侧面）。椎动脉造影显示后胼周动脉有少量代偿。图1-8-A12/16/2019复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿图1-8-B图1-8-C图1-8-D12/16/2019少见吻合–颈外动脉闭塞后由眼动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉侧位像显示眼动脉脑膜支与脑膜中动脉吻合后（箭头）逆行充盈同侧颈外动脉（A，C）。晚期可见颈外动脉完全显影（B）。图1-9-A12/16/2019少见吻合图1-9-B图1-9-C12/16/2019后循环系统动脉闭塞后代偿循环–双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿来源于：–双侧的后交通动脉；–颈外动脉；–少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动脉都有吻合。–椎动脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜内也有吻合。–如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。12/16/2019颈外动脉代偿–双侧椎动脉闭塞后椎基底动脉通过枕动脉吻合：MRI（图2-1A）示脑干有梗塞灶。血管造影显示双侧椎动脉完全闭塞（图2-1B）。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（图2-1C，箭头），右侧颈外动脉造影见右椎动脉通过颈部肌支和枕动脉肌支吻合（图2-1D,E箭头）图2-1A图2-1B12/16/2019颈外动脉代偿图2-1C图2-1D12/16/2019肌支吻合代偿–造影见双侧椎动脉闭塞（图2-A,B），基底动脉通过颈深动脉肌支代偿（2-2A-B）图2-2A,B12/16/2019后交通动脉代偿–主动脉弓造影显示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉造影显示自小脑后下动脉远端完全闭塞，左侧颈内动脉造影见椎基底动脉系统由左侧后交通动脉完全代偿图2-3A12/16/2019后交通动脉代偿图2-3B图2-3C12/16/2019脊髓前动脉代偿–颈内动脉系统血管造影显示双侧后交通动脉发育不良，左侧椎动脉完全闭塞。右侧椎动脉起始段狭窄，而且其颅内段闭塞（箭头所示），基底动脉由右椎动脉颅外段发出的脊髓前动脉逆行代偿。12/16/2019颈深动脉代偿–造影显示右侧椎动脉完全闭塞，左侧椎动脉