赵绍琴治疗肾脏病的经验

赵绍琴治疗肾脏病的经验赵绍琴(1918～2001)，男，：北京人。北京中医药大学终身教授，中国中医药学会内科学会顾问。赵氏出生于三代御医之家。其曾祖父、祖父和父亲均在清太医院供职为御医。其父文魁公曾任清末太医院院使(正院长)。赵老自幼熟读医学典籍，得家学传授，于1934年继承父业悬壶北京。后又拜师于太医名医院御医韩一斋、瞿文楼，和号称北京四大名医之一的汪逢春，跟随三先生学习多年，尽得三家之真传。赵氏创造性地把温病卫气营血的理论应用到内科杂病治疗中，对一些疑难病症主张从营血进行辨证，如慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、尿毒症等，均从营血论治，取得满意效果。尤其对现代医学中慢性肾病研究更为深入，对中西医学关于慢性肾病的一些传统观点提出质疑，针对性地提出了一系列创新性的理论，如慢性肾病非虚的观点，慢性肾病应当忌食高蛋白食物的观点，慢性肾病应当运动锻炼的观点，慢性肾病可遗传获得的观点，慢性肾衰竭可逆转的观点等。这些观点都是经过了大量临床实践的检验得到的。这些创新的理论不仅是赵绍琴学术特色的集中体现，而且也是对中医学术发展的重要贡献。一、学术思想(一)慢性肾炎非单纯肾虚论肾虚与肾炎的证治有异中医的肾虚，包括肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等之不足，故表现为腰酸腿软，阳痿早泄，遗精脱肛等。从诊断上看，是沉弱、沉迟、虚软，舌淡体胖，苔白滑润，质淡有齿印，盗汗畏冷，大便稀溏，喜温喜暖，总之，全是一派虚损之象。目前现代医学对肾炎的认识，主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变，本质上是免疫性疾病。从诊断上来看，尿中有蛋白、管型、红细胞、上皮细胞，或血肌酐、尿素氮升高。那么肾炎的临床表现如何辨证呢?这是决定肾炎疗效的关键。赵氏在临床中体会，慢性肾炎甚则发展到尿毒症阶段，临床上大都表现脉弦、细、滑、数，沉取尤甚，舌质红绛且干，心烦急躁，大便干结，伴有神疲乏力，或舌淡滑润，时有下肢浮肿，纳谷不香等。如果圄于成见，不能详审细参，单纯注意舌淡滑润，下肢浮肿，纳谷不香等症状，加上一般认为肾炎病是肾虚，就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属。这就等于抱薪救火，病无愈期。脉沉主里病，沉脉又是气脉，也是水邪蕴蓄之脉，沉濡或沉软，濡软主湿浊痰饮。若肾炎病人诊为沉濡之脉，反映痰饮湿滞蓄积中焦，或湿滞下焦，按之弦细滑数，弦主肝郁，滑数主痰火郁热，细主阴伤。重按仍有弦细滑数之感，实质上反映肝郁痰火内蕴不解，结合舌绛干红起刺，心烦梦多，大便干结，可以诊断为内有郁热。湿郁气机，周身气血流行不畅，经脉失和，而见神疲腰痛，湿郁于内，气机受阻，肠腑传导失常，故大便稀溏，此便溏绝非脾虚、肾虚，不可以按虚论治，此乃湿郁之象。因此，不能将湿郁和肾虚混为一谈。总之，辨证着眼于热郁于内，湿阻不化，这种湿热混合，何为主何为次，是错综复杂而非单纯的。热郁者清透，湿阻者芳化，投以八昧、六味，用填补之法，南辕北辙，与病无益。赵氏曾在《文魁脉学》中谈及：“治疗慢性肾炎，不知从何时开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元、温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?一般认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中、填补下元，故用参、芪、桂、附，再则二仙汤等。赵氏每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。”又“沉兼迟，沉迟而按之略有急意者，脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，治之当开郁化痰。”明明热郁阴分，何以舍脉而补下元，温命门?临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血通络等法，收效甚捷。久病虽有阳虚一面，在临床用药时必须从脉、舌、色、症这些客观实质检查为依据，切不可凭想象从事。(二)慢性肾病宜动不宜静论现代医学对于慢性肾病的调养原则是静养为主。对于一般病理要求卧床休息，病情严重者则要求绝对卧床。这已成为临床惯例，很少有人对此提出质疑。赵氏依据中医基本理论并通过大量的临床验证，总结出慢性肾病宜动不宜静的新观点。慢性肾病患者卧床静养对其肾脏的修复不利，并有可能促使肾脏趋向于萎缩；而坚持适度运动有助于肾脏功能的恢复，促进受损肾组织的修复，并有防止肾萎缩的作用。中医理论认为，恒动是自然界的基本规律，从宇宙天体到人体内环境，无处不动，无时不动。古代医家谓“动而中节”则“生生不息”，今人讲“生命在于运动”，都说明了“动”是人生命的表现形式，也是人生理的基本需要。慢性肾病的基本病机是血行瘀滞，不管是肾脏的微循环障碍，还是肾实质的硬化萎缩，在中医看来，都是血行瘀滞络脉瘀阻。治疗的基本原则之一就是活血化瘀。患者的日常调养也当以此为准。静则血滞，动则血畅，是一定不移之理，这就是慢性。肾病宜动不宜静的原因所在。用药物活血化瘀治疗只是综合治疗的一个方面，还需要患者密切配合，坚持进行主动的自我运动锻炼，通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅，这样才能充分发挥药物的治疗作用，清除血中瘀滞，加速邪毒的排除，从而促进受损肾脏的修复，并防止肾脏发生萎缩。倘若一味卧床静养，必然血瘀日甚一日，则难望其向愈之时矣。临床证明，凡能坚持运动配合治疗者，治疗效果较佳。慢性肾病宜动不宜静之说绝非虚谈。(三)慢性肾功能损害可逆论现代医学认为慢性肾衰竭一旦形成，就必然不可逆地逐渐恶化，丧失功能的肾单位不可能复生，代偿肾单位数目不断减少，最终以肾功能完全丧失而致死亡。这就是说慢性肾功能损害是不可逆的，这一结论大可商榷。根据赵氏对慢性肾病的新观点，采用内服中药凉血化瘀为主，配合饮食调控忌食蛋白和坚持运动锻炼，对慢性肾衰竭进行综合治疗，可使其病情保持长期稳定，并有部分病人肾功能得以恢复，接近或达到正常水平。如山东患者王某，初诊时血肌酐5mg／dL，尿素氮49mg／dL，治疗月余，症状缓解，遂携方返里，守方10个月，复查肌酐、尿素氮均已完全恢复正常。患者李某双肾囊肿，肾功能重度受损，右侧肾图呈直线状，治疗年余后复查，右肾图已接近正常。又患者褚某右肾萎缩，B超示右肾7．7cm×3．9cm×4．1cm，治疗一年后B超复查，右肾增至8．1cm×5．3cmx3．7cm，主检大夫对此前后两次B超结果，大为惊奇，萎缩的肾脏竞又增大，以为不可思议。以上实例说明肾功能损害并非不可逆，中医药治疗慢性肾病包括肾衰竭大有用武之地，关键是必须以正确的理论为指导。赵氏认为中药凉血化瘀、饮食忌食蛋白、坚持运动锻炼是治疗慢性肾病的三大法宝，治宜三者并行，缺一不可。在患者的密切配合下如法治疗，必能收到良好的效果。慢性肾病可以根治，慢性肾功能损害可以逆转，这一结论必能在临床实践中获得证实。二、临床灼见(一)慢性肾炎的治疗由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿，治疗方法，《内经》用“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”等原则。《金匮要略》明确指出：“治水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”后来又有八味、六味温补命门等，概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。赵氏也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法，药如八昧、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果病者病情每况愈下。由此可知，我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子，没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药包治肾炎，故尔治之不验。从70年代起，赵氏抛弃旧说，总结出一整套辨证方法，疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。脉濡软，腰酸周身疲乏，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多，小便短赤，此系热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此为热郁营分而阴分又伤；舌胖质淡而尖部红绛，此为热郁湿阻等。如此复杂多端，绝非单纯肾虚一途，必须强调辨证。在治疗上，一定强调热郁者清透；湿郁者芳化；热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴；湿郁内蕴下焦，日久波及血分，注意清化湿热，凉血化瘀。滥用温补，无疑是有害无益。(二)肾炎治疗中几个难点探讨在肾炎的治疗过程中，肾炎的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手，赵氏对这些问题的认识如下：1．肾炎的饮食调养问题由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，现代医学强调补充蛋白质。然而赵氏在多年的临床中体会到，中医治疗慢性肾炎过程中，如果采用补充蛋白质的观点，反而疗效不显，而应该禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品，同时强调控制饮食量，以减轻肾脏负担，一般每日不超过250g主食，辅以新鲜蔬菜。此乃甘甜肥厚有助于增湿生痰，辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。从现代医学讲，蛋白质是含氮化合物，这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出，食用多了，氮及废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体不仅得不到应有营养的补充，反不利于病情恢复。另外加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼，在辅助药物治疗中起着重要作用。2．尿毒症的治疗中医认为尿毒症乃热邪蕴郁，深入血分，而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性，进而纤维化，或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩，这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质，再根据患者个体差异，或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机，导致三焦不畅，邪气不能外达，故用凉血化瘀，透达瘀滞为法，常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀，体壮者可加大黄3～5g以通达郁滞、清化湿毒，往往取得较好疗效。3．尿毒症呕吐的治疗尿毒症中最早和最突出的症状，常为恶心呕吐，是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致，中医属“关格”范围。清阳不升，浊阴不降为主因，症见神倦嗜睡，泛恶，甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰之属芳香止呕，清降为本。4．尿毒症并发高热治疗尿毒症病人由于免疫功能低下，容易外感新凉而发热，此时发热非一般外感可比，单纯外感发热，辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，用药层次井然，而尿毒症发热具有复杂性，内有湿滞郁热阻于下焦，外有热邪犯于肺卫，上下皆为邪郁，用药颇难。若急则治标，用苦寒泻热，但凉遏太过，冰伏湿邪，热郁湿阻更趋严重。因此，用药上既要兼顾热郁肺卫一面，又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦一面，热郁肺卫者用辛凉轻宣之品，如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等；湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁，茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。5．尿毒症的神疲乏力症状精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚，况尿毒症是肾脏功能的严重衰竭，于是一味温壮滋补以冀取效。赵氏40年个人体会，在临床上滥用温补，病人反而出现神疲乏力加重，甚则可见心烦急躁，梦多溲赤，牙龈出血，舌绛瘦红，脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象，抓住疾病的本质。神疲乏力，周身沉重，但切脉浮中取濡软，沉按则弦细滑数。弦者为郁，细为阴伤，数为热象，滑主痰湿阻滞，合而言之，乃湿阻气分，血分郁热之征。有些患者之脉浮中取虚弱乏力，但沉取滑数。单从虚弱乏力分析，似属气分不足，但滑数之脉，为痰湿蕴郁于里，如此看来，此虚弱之脉是热闭之象，当为湿阻气分。观其舌质偏红，苔滑润腻，此属阳气虚弱，湿阻气机，热郁于内。若专投温补，岂不是助阳增其郁热，滋腻徒加湿阻乎?所以细心地分析脉象，才能进一步认识热郁湿阻的病机，才能准确地掌握病机所在。6．从皮肤奇痒表现分析阴伤脱水，皮肤失去光泽，干燥，脱屑。尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称为尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，病人自觉奇痒难忍而搔抓，皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻，舌质红绛，或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方面的疾病，舌质主疾病的本质。苔滑腻，湿阻气分无疑；质红绛，血分有热可定。脉滑数，按之弦急，滑为痰，数则主热，按之弦急，为肝郁且热之象，心烦急躁，为郁热扰心。妇人月事色深，量多提前，全是热迫血分而妄行。合而言之，乃热郁血分，湿阻气分，治疗必须二者兼顾。7．贫血的讨论贫血是尿毒症病人必有的症状。其表现为血红蛋白下降，头晕目眩。一般认为贫血要补，这是常人最易想到的，一是食补，用高脂肪、高蛋白之类；二是药补，骤进温补滋腻之品，参、附、芪、茸之类，惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐