赵飞-儿科心肺查体的特点

儿科心肺查体的特点赵飞肺部查体小儿呼吸特点1.肺活量相对小，50~70ml/kg。2.呼吸储备量小，最大代偿量不超过正常的2.5倍，成人可达10倍。3.潮气量小，6~10ml/kg,但需氧量大，故呼吸浅快。4.气道管径细小，阻力大。5.胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全。6.神经调节不完善。因此易导致呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是呼吸功能不全的一个重要症状。主观感觉:空气不足客观表现：呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并有呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸系统疾病引起的呼吸困难1.吸气性呼吸困难：由喉、气管、大支气管的炎症、水肿或异物等引起狭窄或梗阻所致。特点是吸气显著困难，高度狭窄时呈“三凹征”。2.呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄所致。特点是呼气费力、缓慢而延长，常伴哮鸣音如哮喘。3.混合型呼吸困难：由广泛肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。特点是吸气、呼气均费力，呼吸频率增加，如重症肺炎。望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最重要的检查，包括呼吸频率、节律、呼吸是否费力、发绀、胸廓是否对称、吸气时胸廓凹陷等，结合面部神态和面色，常能对病情轻重做出初步判断。1.呼吸频率（RR）：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿40~44次/分，婴幼儿20~30次/分。WHO对＜5岁儿童呼吸增快（Tachypnoea)的判断标准是：＜2个月，RR＞60次/分；2个月~12个月，RR＞50次/分；＞12个月，RR＞40次/分。但应排除发热或哭吵等因素的影响。呼吸增快常见于呼吸道感染或中枢神经系统疾病，也见于心脏、血液系统等疾病。呼吸频率减慢，见于颅内压增高等，往往是危险的征象。有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）和特异性（67%）；对1岁以下肺炎患儿还有助于提示肺炎的严重度；但对于3岁以上的小儿，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。2.呼吸节律(respiratoryrhythm)（1）呼吸暂停：分三种类型中枢型：呼吸暂停胸廓运动和上呼吸道气体流动均消失；阻塞型：有胸廓运动，但无气体流动；混合型：兼而有之。呼吸暂停的时间标准随年龄不同而不同，超过同年龄小儿平均呼吸间隔时间三个标准差可视为呼吸暂停。早产儿呼吸暂停很常见，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫绀、苍白、心动过缓，低张力等，亦诊断为病理的呼吸暂停。早产儿呼吸暂停可以是某些严重疾病的伴随症状如败血症等，但大多与呼吸中枢不成熟有关。（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式呼吸可能与脑缺血有关；间歇呼吸（Biots），呼吸间歇延长，呼吸次数明显减少，10次/分以下，常是中枢神经严重受损的表现。（3）呼吸过速：可达每分钟100次以上，婴幼儿多见，多为呼吸中枢直接或间接受刺激所致。代谢性酸中毒所见为深长呼吸（Kussmaul）。3.紫绀（cyanosis)末梢性紫绀：发生于血流较慢，动、静脉氧差较大的部位（如肢端）中心性紫绀：发生于血流较快，动、静脉氧差较小的部位（如舌、粘膜）中心性紫绀出现晚，但更有意义。毛细血管内还原血红蛋白的量达40~60g/L时可出现紫绀，所以严重贫血者即使血氧饱和度明显下降，也不一定有紫绀。4.吸气性胸廓凹陷婴幼儿上气道梗阻或肺实变时，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”。5.吸气喘鸣上气道狭窄或梗阻的表现。6.呼气呻吟是小婴儿下气道梗阻和肺扩张不良的表现，特别多见于新生儿呼吸窘迫综合征。7.新生儿及小婴儿出现鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困难表现。8.气管是否居中等。触诊(palpation)婴幼儿往往无法合作，触诊困难，有时可于其哭吵换气时进行一些必要的触诊检查；年长儿童肺部触诊同成人。1.呼吸运动：两手平放患儿胸部两侧对称部位，嘱患儿深呼吸，观察两手活动是否对称。一侧减弱，一侧正常或增强，见于胸腔积液、肺不张、大叶性肺炎、气胸等；双侧减弱，见于肺气肿、双侧胸膜炎等2.触觉语颤双手平放胸壁对称部位，让患儿拉长音发“一”音，辨别语颤的强弱减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚黏连等。增强见于：肺泡内浸润性炎症如大叶性肺炎实变期；肺组织有大空腔接近胸壁时。3.胸膜摩擦感胸膜炎时，胸部触诊呈皮革相互摩擦的感觉。此时听诊可有胸膜摩擦音。叩诊(percussion)婴幼儿胸壁薄，肋间隙相对窄，叩诊用力要适当，查体多不配合，可于患儿熟睡时检查。anteriorchestposteriorchest正常肺部叩诊:清音异常叩诊音包括：浊音或实音：如肺炎、胸腔积液；鼓音：如气胸；过清音：如肺气肿。听诊(auscultation)听诊在儿科肺部查体中占有重要的位置。正常呼吸音：支气管呼吸音：似将舌抬高后再呼气时所发出的“哈---”音；肺泡呼吸音：似上齿咬下唇吸气时发出的“夫---”音；混合呼吸音。啰音(rales)：干啰音：哨笛音、喘鸣音等吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣伴吸气延长，是上气道梗阻的表现；呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣伴呼气延长，是下气道梗阻的表现。如喉梗阻与哮喘急性发作时的区别。湿啰音：即水泡音大水泡音：主要源于气管、支气管中水泡音：来源于中等支气管，多于吸气中期出现小水泡音：来源于小支气管或肺泡，多于吸气终末出现胸膜摩擦音：似擦纸音多于吸气末或呼气开始时明显。心脏查体望诊注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆正常＜2岁的小儿，心尖波动位于左第四肋间，最远点可达锁骨中线外1cm，5~6岁时位于左侧第5肋间隙，锁骨中线上或内侧。正常的心尖波动范围不超过2~3cm2。心尖波动强、范围广泛，反映心室扩大或肥厚；心尖波动弱，说明心肌收缩力弱或心包填塞。左或右心室明显增大时，心前区彭隆，这时可据心尖搏动最强点的位置估计左或右室大，最强点在心尖且偏向左下侧，可能左室大，最强点在剑突下或胸骨左缘下部，可能是右室大。右位心的心尖波动位于右侧。触诊进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤，注意震颤的时相、强度、部位和范围。胸骨左缘第3~4肋间和剑突都触及心脏抬举冲击感的，提示右室大；左侧第5~6肋间锁骨中线外有抬举冲击感的，提示左室肥厚。触诊所及的震颤相当于听诊发现的杂音，震颤的强度和范围反映异常分流或反流量或瓣膜口狭窄程度。叩诊小儿胸壁薄，叩诊应轻，用力重，所得心界变小。小儿心界应着重记录心左界。1岁以下，心左界可位于左第4肋间锁骨中线外1cm处。随年龄增长，心左界向内、向下移位。心脏左界：自心尖博动的肋间开始，从心尖搏动外2cm处由外向内叩诊，确定心界后，再依次向上至第2肋间。心脏右界：自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第2肋间止。听诊心脏的听诊区二尖瓣区：心尖部主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间三尖瓣区：胸骨体下端近剑突稍右或稍左听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心率：3岁以下心率常在100次/分，窦性心率超过150次/次即窦性心动过速，低于60次/分即窦性心动过缓。心律：最常见心律不齐：窦性心率不齐、早搏心音：第1心音，由心脏收缩房室瓣关闭所产生，在心尖部最清楚。第1心音增强见于：高热、贫血、甲亢等，减弱见于：心肌炎、心包积液、肺气肿等。第2心音，由心脏舒张大动脉瓣关闭所产生，在胸骨左缘上部听诊明显。肺动脉瓣区第2心音亢：肺动脉瓣区第2心音减弱：主动脉瓣第2心音亢：肺动脉瓣区第2音分裂：第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听到。如第3心音明显增强，则为病理现象，即为舒张期奔马律，见于心力衰竭及心肌疾患。第4心音，心房为克服心室舒张末压用力收缩时产生，通常不能听到。杂音(murmur):发现心脏畸形和瓣膜疾病的重要体征，应注意几点（1）部位：瓣膜区、胸骨左缘或右缘、第几肋间。（2）时相：收缩期、舒张期或连续。（3）性质：吹风样、隆隆样或机械样等。（4）响度：分六级，Ⅰ级最轻，易被忽略；Ⅱ级稍响，易于听到；Ⅲ级中度响，一般无震颤；Ⅳ级更响伴震颤；Ⅴ级很响，听诊器件稍靠胸壁即可听到；Ⅵ级最响，听诊器件离胸壁1cm也可听到。（5）传导：PDA可向锁骨下和颈部传导，二尖瓣关闭不全向左腋下传导等。区别生理性杂音和病理性杂音生理性杂音特点：1.响度轻，1~2/6级，偶有3/6级2.无震颤3.柔和4.时间短，不会占据全收缩期5.不会发生于舒张期心包摩擦音（pericardiolfrictionsound)心包炎时，心包壁层与脏层相互摩擦产生，胸骨左缘第3、4肋间隙易听到。