通过心脏电生理检查探讨心电图诊断的若干问题

通过心脏电生理检查探讨心电图诊断的若干问题浙江省人民医院李忠杰近年来随着射频消融治疗快速心律失常的开展，心脏电生理知识得到快速深入的发展，也促进了对心电图知识的不断更新。但部分心电图医生由于无法接触到心电生理检查等原因，对一些心电现象的形成机制较模糊，存在某些概念不清或诊断错误的情况。现根据我们在工作中的经验体会，结合心脏电生理检查结果探讨在心电图诊断中存在的几个常见问题，以引起同道对心脏电生理检查的关注。1关于结间束逆传的问题1.1正相型P－波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P－波直立时称为正相型（直立型）P－波，长期以来曾认为系房室交接性激动通过三条结间束快速逆传至右心房上部，再向心房下部传导，心房激动类似窦性顺序所致。但为何窦性激动在结间束顺传的同时，心房肌激动会形成自右前上向左后下的P向量，表现出窦性P波。而房室交接性激动在结间束逆传时，心房肌却不激动，不形成倒置的P波？近年来随着射频消融术根治室上性心动过速的广泛开展而认识到，不同部位房室旁道逆传可形成不同形态的P－波。心室激动自右前间隔、右前侧壁及左前侧壁旁道逆行传导至心房时，形成的P向量自前上方指向后下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正端，分别形成负正双相或直立的P－波。同时，左前侧壁旁道逆传时P－波在Ⅰ、aVL导联倒置，右前侧壁逆传时，P－波在Ⅰ、aVL导联直立。而心室或房室交接区激动通过房室传导系统逆传，心房最早逆行激动点通常在近希氏束部位的间隔部，激动自心房底部向上部传播，P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在Ⅰ、aVL导联直立或正负双相。1.2心房肌未激动即可重整窦性周期房室交接性、室性期前收缩造成不完全代偿间期，又未见到P－波时。有观点认为是逆行激动未除极心房肌，而是通过结间束直接逆行重整了窦性周期之故。实际上房室交接性激动时心房与心室可同时除极，致P－波隐藏在QRS波群中无法辨认。房室旁道心室插入端附近部位发生室性期前收缩时，激动沿旁道快速逆传至心房，P－波被宽大畸形的QRS波群掩盖，也会误认为无P波，造成心房未激动而是结间束逆传的假象。长期以来对是否存在结间束一直有争论。但随着实验与检测手段的提高，现已逐渐否定了心房内传导组织中特殊成分的存在。目前认识到心房内存在的优势传导是由心房肌各向异性排列及其电生理特性所决定。解剖证实心房内普遍存在与普通心房肌细胞不同、呈几何结构状的肌纤维，纵行排列的肌纤维因细胞顶与顶的纵向连接较紧密，离子通道密度高，电传导速度快；而细胞边与边的横向连接较松散，离子通道密度低，电传导速度慢。纵向与横向离子通道密度相差3倍以上，造成了纵向传导速度远远快于横向，这种方向不同、传导有异的电生理特性称为各向异性传导。正是这些存在于卵圆窝的前、后方和界嵴内的肌纤维束所具有的各向异性传导的电生理特性构成了心房内的优势传导途径。新近出版的文献与书籍不再有结间束的内容。2关于房室旁道的问题2.1旁道自律性期前收缩、逸搏或心动过速通常认为出现形态与心室预激相似的室性期前收缩、逸搏或室性心动过速，如其前无窦性P波便认为是旁道具有自律性的表现。心电图常诊断为房室旁道自律性期前收缩、旁道性逸搏、旁道并行心律或旁道自律性心动过速。但在射频导管消融术心内电生理检查时发现，虽然旁道定位准确时，可在窦性A波与V波或者起搏V波与A波之间记录到旁道电位，可是触发出形态与完全心室预激相似的室性期前收缩或室性心动过速时，V波前并不能记录到旁道电位，而且A波出现在V波之后。是由于期前收缩的最早激动点与心室预激点一样，形成了与心室预激形态一样的QRS波群，表明这种期前收缩或心动过速为旁道插入心室端部位的心肌激动形成，并不能说明是旁道自律性增高引起。心电图检查因无法了解房室传导的详细激动顺序，常根据QRS波群形态来推测激动起源点，所以会较多出现旁道自律性期前收缩或旁道自律性心动过速的诊断。在出现既符合室性激动规律又有预激形态的期前收缩、逸搏或心动过速时诊断旁道自律性激动要慎重。2.2房性期前收缩揭示旁道3相、4相阻滞窦性心律时无心室预激，房性期前收缩时却能显示出心室预激，有人认为系旁道发生4相阻滞，只有在频率快时旁道才能传导；窦性心律存在心室预激，房性期前收缩时心室预激消失，QRS波群恢复正常，认为旁道在快频率时发生了3相阻滞。但是旁道传导特性表明，能否显示心室预激及预激程度大小主要和旁道与起搏点的距离，旁道与房室结-希浦系的传导速度及旁道的不应期有关：①起搏点距旁道越近，心室预激程度越大，反之则越小；②房室结传导速度越慢，心室预激程度越大，反之则越小；③旁道不应期长于房室结时心室预激容易消失，反之则不易消失。窦性心律时左侧壁旁道距窦房结较远，房室结-希浦系的传导速度较快时不易显示心室预激。但左心房的期前收缩，不仅就近经旁道快速下传心室，而且提前的心房激动容易落在房室结-希浦系相对不应期中，发生传导延缓，两者均增加心室预激程度。这是QRS形态正常或仅表现为可疑心室预激时，房性期前收缩能揭示心室预激的主要原因。当旁道不应期长于房室结-希浦系时，提前出现的房性期前收缩极易落在旁道有效不应期中，沿房室结-希浦系下传心室后预激消失。此时如能在旁道形成逆传，便可诱发顺向型房室折返性心动过速。3关于房室结双径路的问题3.1形成房室结双径路的部位早期认为房室结内纵向分离形成无解剖依据的两条径路，故称为房室结内双径路。但随着电生理研究的深入及射频导管消融房室结周围心房组织可成功根治AVNRT的进展，发现房室结及其周围组织均参与了AVNRT的形成。目前认识到AVNRT的折返环路包括了致密房室结及其周围组织形成的快径路、慢径路。房室结与前上组纤维构成快径，后组结后延伸部构成慢径。在人类房室结的解剖重建结构中也发现，房室结同时或分别存在着右侧后延伸和左侧后延伸，右侧后延伸在三尖瓣环和冠状窦口之间，此部位与消融慢径可成功治愈AVNRT的部位相同，证明右侧后延伸可能参与了折返，少部分患者左侧后延伸也可能参与折返。认识到房室结双径路具有一定的解剖区域和电生理基础，并非局限在房室结内，对理解与分析房室结双径路传导心电图改变及其引起的心律失常具有重要意义。3.2房室结双径路传导跳跃现象是指心房程控期前刺激时，基础刺激S1S1间期长于房室结快径路不应期并稳定的前提下，S1S2的偶联间期缩短10ms，S2激动由快径路相对不应期进入有效不应期，沿慢径路缓慢顺传，S2-R间期延长的增量突然60ms的电生理现象。与发生房室结折返性心动过速等现象一样，跳跃现象作为诊断房室结双径路传导的主要标准之一。跳跃现象被引入体表心电图诊断房室结双径路后，常在窦性节律出现P-R间期延长增量60ms时，诊断为前向性房室结双径路传导，2次60ms便诊断房室结多径路传导，甚至在房室交接性或室性心律时出现误差60ms的两种R-P－间期诊断为逆向性房室结双径路传导。但窦性心律时前心动周长的改变会直接影响到其后房室结不应期，造成传导特性改变。房室交接性或室性心动周长的改变同样会影响到其后房室结逆向不应期，造成逆向传导特性改变。如窦性周长短于房室结相对不应期，无房室结双径路者也会出现P-R间期明显延长，尤其是前心动周长变化较大时P-R间期改变更大。如果无房室结折返的证据，窦性心律时单凭P-R间期增量60ms诊断房室结双径路传导，无法与常见的房室文氏型传导鉴别。因60ms的增量缺乏特异性，容易造成房室结双径路诊断扩大化。窦性心律规则时相邻P-R间期互差越大，诊断房室结双径传导越可靠。但互差的量究竟达多少才能诊断，还有待进一步研究探讨。3.3P´-R间期跳跃延长后诱发的心动过速房性期前收缩或心房期前刺激时，P´-R或S-R间期出现跳跃延长后诱发的窄QRS波群心动过速，通常为激动沿慢径路下传，从快径路逆传形成的慢快型房室结折返性心动过速。在房室结双径路患者合并存在隐匿性房室旁道时，既可诱发慢快型房室结折返性心动过速，也可诱发顺向型房室折返性心动过速。房性期前收缩落在快径路前向有效不应期，激动从慢径路下传心室，常造成P-R间期跳跃延长。如果房室结快径因逆向不应期较长无法形成逆传，延迟到达心室的激动就能从脱离不应期的隐匿性旁道逆传，从而诱发顺向型房室折返性心动过速。因为慢快型房室结折返性心动过速与顺向型房室折返性心动过速在频率、QRS形态等方面较相似容易误诊，故在P´-R间期出现跳跃延长后诱发的顺向型房室折返性心动过速容易诊断为慢快型房室结折返性心动过速，但通过各自的电生理与心电图特征可明确诊断。4形成裂隙现象与前心动周长的关系因房室及束支传导中的裂隙现象可以解释部分超常传导形成机制，近年来在心电图诊断中受到重视。但在常规心电图诊断裂隙现象时，经常出现只考虑期前收缩后房室传导或束支传导的情况，不重视前心动周期长度及期前收缩偶联间期的长短，造成错误诊断。裂隙现象是房室传导系统中存在两个不应期及传导特性不一致的区域。离激动近的区域有效不应期较短，相对不应期较长，容易发生传导延缓，称为近端传导延缓区。离激动远的区域有效不应期较长，容易发生传导阻滞，称为远端传导阻滞区。在心动周期中较晚发生的激动可以脱离近端及远端的不应期下传，提前的激动容易落在远端的有效不应期中发生阻滞。更早的激动却因落在近端相对不应期的早期致传导非常缓慢，当激动缓慢到达远端区域时，该区域已经渡过了不应期，激动又得以通过。所以，裂隙现象形成与各部位不应期的长短关系非常密切。通常房室结的不应期与前心动周长呈反比，心室的不应期与前心动周长呈正比。前心动周长基本固定，不同偶联间期的期前收缩落在不同的时相中，才可能形成裂隙现象。如果前心动周期长度发生改变，势必影响到其后不应期。在不应期长短不一的情况下，相同偶联间期的期前收缩会出现房室结与心室传导特性的改变，不同偶联间期的期前收缩更造成P-R间期长短不一，此时出现的传导延缓和阻滞不符合裂隙现象的形成机制。综上所述，对心电图检查中表现出来的各种现象，宜在电生理准则的基础上进行合理解释。心脏不应期概念是临床电生理检查的基础知识，许多心律失常的发生均与不应期改变有关，也是心电图医生在分析、诊断心律失常过程中必须掌握的最基本知识。熟悉不应期及其它电生理特征在心电图上的表现有助于正确诊断。在心电图室容易开展的食管心脏电生理检查技术，恰恰是学习不应期知识最直接，最方便的方法。掌握了此项检查技术不仅能学习到相关的心脏电生理知识及进展，更新心电学观点。更重要的是在日常工作中能根据电生理准则拓宽思路，减少盲目的分析推理，提高心电图的诊断水平。参考文献1.李忠杰，王慧.隐匿性房室旁道体表心电图定位.心电学杂志，2011，30:431～433.2.候允天，杜日映，郑强荪.心房间传导通道与房性心律失常.中华心律失常学杂志，2000，3.候允天，杜日映，郑强荪.界嵴的心内形态、电生理特性及其在心律失常中的作用.中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14:53～54.4.候允天，杜日映，郑强荪.Bachmann氏束.中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14：130～131.5.郭继鸿主编.临床心脏电生理基础与与精要.天津：天津科技翻译出版公司，2010:1～7.6.[美]安德约利等主编.陈灏珠主译.西氏内科学精要.世界图书出版公司，1996:1～3.7.李忠杰.心电图诊断预激综合征应注意的若干问题.心电学杂志，2008，27:245～249.8.李忠杰.房室旁道的其本电生理特征.心电学杂志，2008，27:116～119.9.KhalifeK，BilletteJ，MedkourD，eta1．RoleofthecompactnodanditsposteriorextensionInnormalatrioventricularnodalconduction，refractory，anddualpathwayproperties[J]．JCadiovascElectrophysiol，1999,10:1439～1451.10.张澍.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程.北京：人民卫生出版社，2007:204-206.11.李忠杰，洪银维.房室旁