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超声导航技术在婴儿中心静脉置管中的应用研究韦华邓劲松钟志敏张日英李家胜李波梁真科广东省高州市人民医院麻醉科525200【摘要】目的探讨超声导航技术在婴儿中心静脉穿刺中应用的价值。方法择期先天性心脏病手术患儿60例，随机分为超声导航组(Ⅰ组)和解剖标志组(Ⅱ组),每组均为30例,超声组以超声图象定位、引导下穿刺颈内静脉,解剖标志组则采用体表标志定位穿刺,分别观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间、穿刺并发症等指标。结果超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率显著高于解剖定位组（P＜0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均低于解剖定位组（P＜0.05）。结论超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺可明显提高穿刺成功率、减少穿刺次数和穿刺时间，降低并发症发生率，是一种有必要开展的创新技术与手段。【关键词】超声；多普勒；导航；婴儿；中心静脉；静脉穿刺术；解剖标志;；ApplicationofcentralveincatheterizationbyultrasonicnavigationtechniqueinInfantsWEIHua,DENGJingsong,ZHONGZhimin,etal.DepartmentofAnesthesiology,GAO-ZHOUPEOPLEHospital.Guang-Dong525200CHINA【Abstract】ObjectiveToevaluateusingultrasoundnavigationatcannulationofthecentralveinininfant.Methods60caseswithcongenitalheartdiseasesheduledforselectivesurgerywererandomlydividedintotwogroups,ultrasonicnavigationgroup(groupⅠ)andanatomicallandmarkgroup(groupⅡ),30patientsineachgroup.IngroupⅠ,cannulationwasperformedbyusingultrasoundscanner.Whilethepatients’internaljugularveins(IJV)werecannulatedbyusingtheanatomicallandmarklocationingroupⅡ.Andoverallsuccessrate,firstpuncturingsuccessrate,numberofneedlepassed,timeoncatheterinsertionandsomeseverecomplicationswerenoted.ResultsTheoverallsuccessrateandfirstpuncturingsuccessrateofgroupⅠwassignificantlyhigherthangroupⅡ,numberofneedlepassedandtimeoncatheterinsertionofgroupⅠweresignificantlylowerthanlandmarkgroupⅡ.ConclusinonUsingultrasoundlocalizationatcannulationoftheIJVcansignificantlyincreasecannulationsuccessrate,shortenthenumberofattemptsandcannulationtimeandreducetheincidenceofcomplication.Thusthistechniquewasnecessarytoperformforclinictherapy.【Keywords】Ultrasound;Doppler;Navigation;Infant;Centralvein;Venipuncture；Anatomylandwark中心静脉插管作为危重及重大手术的病人围术期的补液、监测、治疗的重要途径，已被广泛应用于临床。传统的经颈内静脉行中心静脉插管方法仅能依据体表解剖标志进行定位穿刺，精确度不高。而婴儿由于其头大、颈短、颈内静脉细小等生理特点，更加大了穿刺置管难度，造成临床穿刺失败率高、并发症多、妨碍手术顺利进行的难题。据文献报道使用标志法穿刺导致的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%[1]，因此有必要为临床寻找一种完善的婴儿颈内静脉穿刺法，我们于2007年7月～2009年7月，研究将超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺置管术中，并与传统的解剖标志定位穿刺法进行了对比观察，现报告如下。1.1一般资料择期先天性心脏病手术患儿60例，男34例，女26例，年龄19天～9月(4.8±1.7)月，体重2.5～8.5(5.08±2.37)kg，心胸比率0.51±0.03，其中45例患儿合并有轻至中度肺动脉高压，术前心功能NYHA分级Ⅱ级39例，Ⅲ级21例。以随机数字法分为超声导航组（Ⅰ组，n=30）和解剖定位组（Ⅱ组，n=30），两组患儿均无颈内静脉穿刺禁忌，所有病例均指定由拥有丰富颈内静脉穿刺经验的同一名麻醉医师操作完成。1.2方法1.2.1麻醉方法全部患儿均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻，无麻醉前用药。入室后肌注氯胺酮4～6mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、阿托品0.01mg/kg作基础麻醉。常规监测ECG及SpO2，开放外周静脉。麻醉诱导采用静注芬太尼5µg/kg、维库溴铵0.2mg/kg，待呼吸消失后插入气管导管，接Drager麻醉机控制呼吸，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。1.2.2穿刺方法超声引导使用日本HITACHIEUB－6500型彩色多普勒超声仪，6－13MHz线阵探头。颈内静脉穿刺使用北京天地和协公司生产的中心静脉导管穿刺包。两组均采用右颈内静脉入路,且均采用5F双腔中心静脉导管,内径0.21G,长13cm。麻醉后患儿取30°头低位，头稍偏向左侧，肩下垫一薄枕使颈部平展，操作者位于患儿头部右侧。超声导航组于穿刺前先调节好超声仪，调节深度、增益、速度标尺等、校正血管与声束夹角≤60°，使血管显像尽量清晰，并用超声探头在右侧颈部搜查，明确颈内静脉位置、走行、宽度、血流情况、有无解剖变异、比邻关系、测量穿刺点至颈内静脉距离及进针角度等。然后以右乳突与胸锁关节连线中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，操作者左手将套有无菌保护套的B超探头垂直置于胸锁乳突肌下缘,紧靠穿刺点的内侧,移动探头，使穿刺点的颈内静脉清晰显示在屏幕中央，然后右手将穿刺针紧贴探头侧缘与超声束保持一致，经穿刺点于超声实时引导下沿颈内静脉走向进针,进针角度一般为30～45°,当针进入皮肤时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针，此时操作医师根据超声实时显像，在超声导航下沿着显像的静脉插入，在穿刺进针的过程中,注射器要求一直回抽用负压进针,当见到颈内静脉回声背侧有一等号样强回声光斑，同时注射器回吸血液通畅，表明穿刺针已进入静脉，停止进针，置入导引钢丝,退出穿刺针,用扩张器扩张皮下组织，置入双腔中心静脉导管，最后超声复查，检查置管效果。解剖定位组采用传统盲插法操作，以右乳突与胸锁关节连线中点处颈动脉搏动外侧约0.2cm为穿刺点，针尖应指向病人同侧的乳头或同侧的乳突和胸锁关节中内1/3交点进针，针干与皮肤成30～40°，缓慢进针0.5cm～1.5cm，回吸血液通畅，表明已进入静脉，之后解剖定位组的操作与超声导航组相同。1.2.3观察项目观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间（从选择穿刺点到放入导引钢丝）、并发症(如气胸、局部血肿、误入动脉等)等指标。对发生以下情况的可认为穿刺失败：反复穿刺超过6针；穿刺时间大于30分钟；误伤动脉后形成血肿或发生血气胸；需要通过其它入路或方法置入导管。1.2.4统计分析数据以均数±标准差(x±s)或百分数表示，所有资料经SPSS10.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患儿年龄、性别比、体重、NYHA分级、病种构成等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。2.2超声导航组婴儿均全部顺利完成颈内静脉穿刺、置管，一次穿刺成功率达93.3%（28例），穿刺次数最多2次，穿刺时间短，无穿刺相关并发症发生；解剖定位组有24例（80.0%）成功完成颈内静脉穿刺，一次穿刺成功率仅为63.3%（19例），有6例在右侧反复穿刺失败，而改行颈外静脉或左侧颈内静脉穿刺后成功，穿刺时间最长超过30分钟。解剖定位组出现误伤动脉7例（23.3%），2例未形成血肿,继续穿刺成功；4例（13.3%）形成血肿，其中3例更换穿刺部位后成功,1例经颈外静脉穿刺成功，置管后对这7例患儿行超声检查，发现有2例患儿颈内静脉位于动脉前外侧，1例患儿未探测到右颈内静脉，超声组穿刺前定位时发现颈内静脉解剖变异1例。两组均没有气胸、神经损伤等并发症出现。超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率明显高于解剖定位组（P＜0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均明显低于解剖定位组（P＜0.05），两组间比较差异有统计学意义。见表2。表1两组临床资料比较(X±S)超声定位组（n=30）解剖定位组(n=30)男/女16/1418/12年龄(月)5.1±1.95.0±1.8体重(kg)5.5±1.35.7±1.1NYHA分级(Ⅱ/Ⅲ)19/1117/13临床诊断(例)VSD1213VSD+ASD89TOF53DORV12TGA43注：VSD：室间隔缺损；ASD：房间隔缺损；TOF：法洛四联症；DORV：右心室双出口；TGA：大动脉转位。表2两组患儿颈内静脉穿刺结果比较(X±S)组别总成功率一次穿刺成功率并发症发生率穿刺次数穿刺时间(n=30)(%)(%)(%)(次)(min)Ⅰ组10093.301.2±0.32.8±0.9Ⅱ组8063.323.33.6±1.15.2±1.2P值＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.053讨论近年来随着医疗技术的提高，高危、复杂的麻醉手术数量不断增多,为了满足手术要求和保证围麻醉手术期病人的安全，常需通过中心静脉穿刺置管进行监测中心静脉压、输血输液、输注血管活性药物等，成为临床抢救、复苏的一种必不可少的治疗手段，已被广泛应用于临床,特别是在婴幼儿手术中被应用得越来越多。由于颈内静脉位置表浅、粗大、充盈度好，置管后易固定、不易污染，因此被作为中心静脉插管的主要途径。目前临床上常用的置管方法是以体表解剖标志定位、凭经验估计深静脉的位置和深度进行操作，被称为“标志法”，是属于一种盲穿法。盲穿操作极有可能误入动脉、误入胸腔、误伤神经，导致血胸、气胸、血肿、神经损伤等一系列并发症的发生。盲穿穿刺成功率的高低受与穿刺者的技术水平和病人解剖情况影响很大。当遇到解剖异常﹑定位不清的病人，操作者的穿刺只能按经验行事,从而失败率高、并发症多，影响病人的术后康复和加重经济负担，严重的甚至导致死亡[2]。特别是婴幼儿因发育尚未完全，颈短而小，颈内静脉细，肌性标志欠清楚等生理特点，使颈内静脉置管较成人和大龄儿童更加困难,常需操作医师拥有丰富的中心静脉穿刺经验为基础,才能取得较高的成功率。但即使拥有足够的技术水平和熟练程度来进行婴儿中心静脉穿刺,其成功率仍明显较低且并发症多。据报道传统的解剖定位穿刺成功率在儿童和成人可达90%以上，但在婴幼儿仅为77.1%～81.3%，误伤动脉的发生率为11.3%～25.1%[3,4]。如何提高穿刺成功率，降低并发症，一直是临床所关注的热点问题，众多学者从穿刺点、穿刺路径、穿刺器材等提出了许多的改良办法，但这些方法在临床上应用效果并不明显，婴儿中心静脉穿刺也一直是临床工作中的难题。近年来随着超声显像技术的提高和便携式彩色多普勒超声设备的发展，使应用超声引导中心静脉穿刺置管成为可能，为解决上述难题,结合婴幼儿的特点，我们引入超声显