超声清创对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究

-.超声清创对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究1南方医科大学南方医院内分泌代谢科2第三军医大学野战外科研究所曹瑛1薛耀明1赖西南2高方1沈洁1谢翠华1摘要：目的评价超声清创仪对糖尿病足溃疡创面细菌的清除作用及对微循环影响，探讨其可能的促愈机制。方法采用随机对照法将2008年5月至2009年2月住院的糖尿病足患者24例随机分为标准治疗+普通冲洗组（简称标准治疗组）和标准治疗+超声清创组（简称超声清创组）各12例，分别对两组治疗20天内溃疡愈合速度、创面微循环改变及创面细菌清除作用的比较。结果1、超声清创组第20天平均创面愈合速率0.87±0.11，显著快于标准治疗组0.65±0.14(P0.05)。2、超声清创组治疗后创面平均血流灌注量0.91±0.18PU及经皮氧分压34.66±6.08显著高于标准治疗组的0.80±0.19和32.83±6.97（P均0.05）3、超声清创组治疗后创面细菌量显著少于标准治疗组（P0.05）。结论：超声清创术可通过减轻伤口细菌负荷及促进创面微循环而促进糖尿病足的伤口愈合。关键词超声清创糖尿病足细菌清除微循环愈合StudyonthemechanismofultrasounddebridementtopromotethehealingofdiabeticfootulcerCaoying1,Xueyaoming1,Laixinan2,Gaofang1,Shenjie1,Xiecuihua1.1DepartmentofEndocrinology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong.510515,2ResearchInstituteofSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversityAbstractObjectToevaluatetheeffectofultrasounddebridementapparatusinthetreatmentofdiabeticfootulcerandstudytheprobablemechanismofhealingpromotion.Methods24patientswithdiabeticfootulcer,whohospitalizedfromMay,2008toFebruary,2009,wererandomizedintostandardtherapygroupandstandardtherapyplusultrasounddebridementgroup(ultrasounddebridementgroup).Therewere12patientsineachgroup.Thespeedofulcerhealing,microcirculationchangeofwoundsurface,bacterialonwoundsurfacein20dayswerecomparedbetweenthetwogroups.Results:1,Theaveragehealingspeedofwoundsurfaceonday20ofultrasounddebridementgroupandstandardtherapygroupwere0.87±0.11and0.65±0.14respectively,theformerweresignificantlyhiger.(P0.05).2,Theaveragebloodperfusionvolumeofwoundsurfaceandtranscutaneousoxygenpressureofultrasounddebridementgroupwere0.91±0.18PUand34.66±6.08respectively,whichsignificantlyhigherthanthose(0.80±0.19PU,32.83±6.97)ofstandardtherapygroup(P0.05).3,Thebacterialcountsonwoundsurfaceofultrasounddebridementgroupweresignificantlylessthanthoseofstandardtherapygroup(P0.05).ConclusionUltrasounddebridementcanpromotethehealingofdiabeticfootulcerthroughdecreasingthebacterialloadofwoundsurfaceandacceleratingthemicrocirculationofwoundsurface.Keywordsultrasounddebridement，diabeticfootulcer，bacterial，microcirculation，healing据估计，15％的糖尿病患者在他们一生中会发生足溃疡，一旦感染会导致严重的组织破坏和截肢，其截肢率是非糖尿病患者的30~40倍[1]。长久以来人们在不断地探索各种方法以促进糖尿病足伤口的愈合。超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口或创面细菌以及微小异物的清创方法。早在20世纪80年代初，这一技术已被成功地用于烧伤创面的处理，并取得了令人振奋的效果。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想-.的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创口[2-5]。糖尿病足溃疡是典型的慢性复杂性创口，国内目前对超声清创技术在糖尿病足领域的研究报道甚少，我们于2008年5月至2009年2月采用随机对照法对低频超声清创仪对糖尿病足溃疡的治疗效果进行了观察，并对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用进行了初步研究，现报告如下。1.资料与方法1.1研究对象2008年5月至2009年2月我院住院的糖尿病足患者，年龄≥25周岁，≤75岁；符合糖尿病诊断标准；创面存在≥2周以上；糖尿病足Wagner分级≤3级；溃疡皮肤面积在1-20cm2；筛选合格的24例糖尿病足溃疡患者随机分为标准治疗+普通冲洗组（简称标准治疗组）和标准治疗+超声清创组（简称超声清创组）各12例；随即进入为期20天的观察期，于试验前、试验后4、8、12、16、20天进行随访。1.2排除标准电化学、放射等其他原因引起的皮肤溃疡及溃疡处有恶性病变；目标性溃疡面积＜1cm2或＞20cm2；溃疡侧肢体踝-肱动脉血压比值（ABI）＜0.6；血红蛋白(HB)90g/L；血清白蛋白(ALB)30g/L；伴有死骨形成的溃疡；近期使用过放射、激素、化疗、生长因子类敷料及免疫抑制剂治疗；排除静脉曲张性溃疡；有严重心功能、肝功能和肾功能异常的（心功能≥3级，肝功ALT＞正常2.5倍;Cr＞正常1.5倍）；1.3标准治疗：1）理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理2）清理伤口内血肿，切除失活的筋膜和肌肉3）减压4）保持伤口的湿润环境1.4普通冲洗：采用注射器或输液管将生理盐水注入伤口反复冲洗3~5分钟。1.5超声清创：采用运用第三军医大学野战外科研究所研制的UWI2Ⅱ型海威超声清创机，每日对创面冲洗一次。对≤22cm的伤口用大功率冲洗30～60s，≥2cm2cm或者感染程度较深的伤口冲洗时间依次递增。对开始肉芽生长、创基红润的溃疡采用隔日一次的低功率超声清洗，每次30～60s。1.6愈合速度测定采用毫米方格纸法计算创面处理前及处理后第4、8、12、16、20天创面面积变化，并计算创面愈合率（[原始创面面积-现在创面面积]/原始创面面积）×100%，愈合率大于90%即判定为愈合。1.7溃疡组织内细菌定量测定采用表面细菌定量培养法：(1)取一块边长为2cm的方形无菌吸水纱布。(2)将纱布贴附于创面表面并固定2min。(3)在无菌操作下将吸水纱布直接移放于装有20ml的液体培养基的烧瓶内。(4)连续作4次稀释，吸取不同浓度液各0.1ml涂布接种于血琼脂平皿上。(5)据平皿上的菌落数计算出单位面积(cm2)创面的细菌数量。细菌定量培养在每次治疗前进行。1.8创面微循环状况测定使用PeriScanPIMII型激光多普勒血流灌注成像仪(瑞典PERIMED公司生产)，激光波长为670nm。该仪器与计算机联机，并应用LDPI2.5图象软件，进行体表血流图的记录、分析、处理和存贮。本研究采用NR扫描模式，步长3mm，根据观察部位确定扫描面积(通常采用Width64×Height40)和扫描精度(采用Low)，图片像元大小为0.75mm2×0.75mm2。对每次处理前后及第4、8、12、16、20天创面组织进行扫描。取创面内四个方向各5mm2血流灌注量的平均值进行分析。选择距创面最近的完整皮肤并避开角化层，矫正数值后将探头置于所选区域测量经皮氧分压。1.9统计学方法用SPSS13.0软件对所有数据进行统计学处理；实验数据计量资料以均数±标准差(xs)表示。两组间计量资料比较用独立样本t检验。多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）检验，任意两组间比较当满足方差齐性时用SNK-.(Studeng－Neuman－Keuls)法，方差不齐时采用Mann-Whitney秩和检验。所有的统计分析均以P0.05作为差异有显著性的界限。2、结果2.1两组患者入组情况比较表1两组患者入组情况比较Table1Comparisonofgeneraldatabetweenthetwogroups组别年龄性别糖尿病病程（月）HbA1c(%)溃疡病程（天）溃疡面积（cm2）Wagner分级（n）男女IIIIII标准治疗组57.9±8.18759.2±2.6211.52±2.5919.1±8.1411.54±3.87084超声清创组58.1±8.29669.1±2.5511.06±2.1819.25±7.2811.99±3.38075t值24.4511.8614.908.0810.31P值0.050.050.050.050.052.2两组创面愈合速度比较超声清创第4天，两组溃疡面积无明显差异（P0.05），第8、12、16、20两组创面愈合率差异显著（P均0.05）。标准治疗组第20天平均愈合率0.65±0.14，超声清创组平均愈合率0.87±0.11（P0.05）。表2两组患者创面愈合速度比较Tab.2Thecomparisonofhealingspeedofwoundsurfacebetweenthetwogroups.治疗天数平均溃疡面积（cm2）平均溃疡愈合率（×%）标准治疗组超声清创组标准治疗组超声清创组第0天11.54±3.8711.99±3.380.00±0.000.00±0.00第4天11.46±3.7111.91±3.320.01±0.020.01±0.11第8天9.95±3.609.16±2.880.14±0.050.22±0.07第12天8.75±3.306.83±2.880.25±0.060.45±0.12第16天6.66±3.024.25±2.220.45±0.100.66±0.11第20天4.31±2.851.81±1.690.65±0.140.87±0.11F值8.6715.1811.339.39P值0.050.050.050.05图两组患者创面愈合速率比较（愈合曲线）-.020406080100123456观察次数创面愈合率（%）标准治疗组超声清创组2.3溃疡组织内细菌的清除作用比较细菌定量测定显示治疗前两组无显著差异，第4日后创面细菌定量即开始出现显著差异（P0.05）。表3两组患者创面细菌定量比较(cfu/cm2)Tab.3Thecomparisonofbacterialcountsbetweenthetwogroups.治疗天数例数（n）溃疡组织内细菌定量测定标准治疗组超声清创组第0天121600±5021580±650第4天12850±235126