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道路危险货物运输经营业户查验申请表（年度）填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构查验。------------------------------------------------------------------------------------------------------一、申请人基本信息：业户名称负责人姓名经济类型业户地址电话邮编营业执照号税务登记证号注册资本万元年营业收入万元，在岗职工总人数持道路危险货物运输从业资格证人数：驾驶人员数装卸管理人员数押运人员数分支机构个名称：经营范围：(请在□打“√”并在注明项别，不注的视为无)第1类:爆炸品□第2类:气体□第3类:易燃液体□第4类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质□第5类：氧化性物质和有机过氧化物□第6类：毒害品和感染性物品□第7类:放射性物质□第8类:腐蚀性物质□第9类:杂项危险物质和物品类□二、提供材料：1、道路危险货物运输车辆信息表（见附件一）；2、道路危险货物运输从业人员信息表（见附件二）；经营许可证号：3、设施、设备信息表（见附件三）；4、经营许可证副本；5、工商营业执照复印件；6、税务登记证复印件；7、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员从业资格证和驾驶人员驾驶证复印件、三年以上安全驾驶经历证明以及一年以上有效劳动合同；8、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备证明材料；9、取得安全评估资质证书的安全评估机构提供的安全评估报告；10、有关安全生产管理制度文本（按有关规定要求新增加的制度）；11、非经营性道路危险货物运输单位除提供上述资料外还应提供：（1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》；（2）能证明科研、军工、通用民航等企事业单位性质或者业务范围的有关材料；（3）特殊运输需求的说明材料；（4）拟运输的危险货物类别、项别及运营方案。注：车辆信息表后对应附上本单位所属车辆行驶证及道路证复印件；人员信息表后对应附上本单位驾驶人员、装卸管理人员、押运人员从业资格证和驾驶人员驾驶证复印件。三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《山东省道路运输管理条例》及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。负责人签名：负责人职位：（盖章）年月日附件一道路危险货物运输车辆信息表序号运输证号车牌号码厂牌型号车辆类型技术等级核定载质量吨罐体容积车辆外廓尺寸长宽高注：此页不够可另附页。附件二道路危险货物运输从业人员信息表序号姓名性别年龄学历初领驾驶证日期从业资格证号从业资格类别注：持证人员类型包括：道路危险货物运输驾驶员、装卸管理人员、押运员；此页不够可另附页。附件三设施、设备信息表项别面积或配备情况所有权停车场地剧毒、爆炸和1类包装危险货物运输车辆专用停车区域环境保护设备12消防设备安全防护设备1234“安全防护措施设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备道路危险货物运输经营业户查验意见表填表说明：本表由运管机构填写。--------------------------------------------------------------------------------------------------------查验项目查验内容查验情况查验人资质条件有特殊需求的科研、军工、通用民航等企事业单位（特批单位）没有车辆限制；其他企业自有车辆5辆以上。危险货物运输车辆配备驾驶员和押运员情况。从事道路危险货物运输专用车辆按规定办理危险货物运输承运人责任险。危险货物运输车辆，在“车辆资产、劳动关系、经营调度、财务结算”上实行统一管理。安全管理企业应取得安全评估资质证书的安全评估机构提供的安全评估报告，评估结论应为符合安全条件。安全生产操作规程。安全生产岗位责任制。安全生产监督检查制度。营运驾驶员行车管理制度。人员劳动防护和车辆清洗消毒制度。应急处理制度及方案。从业人员安全生产教育培训制度。经营许可证号：从业人员企业主要负责人和安全生产管理人员持有安监部门核发的《安全资格证书》。驾驶员、装卸管理人员及押运员持证上岗，且年龄不超过60周岁。设施设备有固定的办公场所和符合安全规定并与经营规模相适应的停车场地、专用停车区域，符合消防管理规定。停车场地面积、所有权（自有/组赁及期限）。运输剧毒、爆炸和1类包装危险货物专用车辆有隔离专用停车区，并设立明显标志。运输车辆、装卸机械及工具符合《汽车运输、装卸危险货物作业规程》规定。配备与运输危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。经营管理质量信誉情况。违章经营情况。安全生产情况。辖区运管机构初审意见（盖章）年月日市运管处查验意见（盖章）年月日