踝关节骨折的治疗进展

作者单位：300350天津市津南区咸水沽医院骨科踝关节骨折的治疗进展王国利李成才摘要：踝关节骨折临床上较常见，包括单踝骨折，双踝骨折，三踝骨折和腓骨骨折。骨折分型包括Ashhurs分型、Danis-Weber分型以及在此基础上提出的AO分型、Lauge-Hansen分型。踝关节骨折应强调解剖复位、坚强固定。可采取非手术治疗和手术治疗。手术治疗的重点应恢复踝穴正常解剖关系。应先固定腓骨，后固定后踝和内踝，最后固定下胫腓。手术时机可以在伤后6—8h，也可延至伤后3-14d。腓骨远端骨折的固定可选用单枚螺钉、克氏针张力带、外侧中和（保护）钢板或后侧抗滑钢板。内踝、后踝的内固定建议使用克氏钟张力带，螺钉、空心钉或可吸收螺钉。下胫腓的功能是防止距骨过度外旋、外展，对维持踝关节的功能极为重要。下胫腓联合损伤是否固定应术中根据Cotton试验判断下胫腓联合的稳定性来决定。固定方法包括螺钉固定、胫腓钩固定、钩板、钢丝捆扎带以及韧带重建等。关键词：踝关节骨折；分型；内固定；下胫腓联合Abstract:Theanklefracturesclinicallesscommon,includingsingleanklefractures,doubleanklefractures,threeanklefracturesandfibulafractures.FractureclassificationincludingAshhurs,Danis-WeberandAObasedonDanis-Weber,Lauge-Hansen.Anklefractures2shouldemphasizeanatomicalreattachment,strongfixed.Cantakenonoperativetreatmentandsurgery.Thesurgicaltreatmentofkeyshouldberestoredankleacupuncturepointthenormalanatomy.Operationshouldbefixedfirstfibulaandposteriormalleolarandmedialmalleolar,finallyfixedThelowertibiofibularligamentunion.Theoperationtimecanhurtin6-8h,alsocanbeextendedto3to14dafterinjury.Fibularendfracturesfixedcanchoosesinglepiecesscrew,Kirschnertensionband,andlateralneutralization(protection)steelplateorSlidingresistancebackplate.medialmalleolarandposteriormalleolar,fixationsuggestusingKirschnertensionband,screw,cannulatedscrewsorcanabsorbthescrews.Thefunctionofthelowertibiofibularligamentunionistopreventthetalusexcessivespinandoutreach,tomaintainthefunctionoftheankleisveryimportant.ThelowertibiofibularligamentuniondamagewhetherfixedshouldintraoperativeaccordingtoCottontestjudgmentthestabilityofthelowertibiofibularligamentunionwilldecide.Fixedmethodsincludingscrews,tibialphilhooks,hookboard,steelwirestrappingbeltandligamentreconstruction,etc.Keywords:anklefractures;classification;Internal3fixation;Thelowertibiofibularligamentunion踝关节骨折临床上较常见，约占全身骨折的3.9%，发生率居关节内骨折首位[1]。包括单踝骨折，双踝骨折，三踝骨折和腓骨骨折。复位要求高，如不能有效的复位固定和重建稳定的踝穴，可导致踝关节创伤性关节炎。目前大多倾向手术治疗，以求得良好的疗效。1、骨折分型1.1Danis-Weber分型以及在此基础上提出的AO分型[2、3]根据损伤后腓骨骨折线的位置分型，侧重点是对外踝及下胫腓联合损伤的认识。Danis-Weber分型根据腓骨、外踝骨折的水平位置与胫距关节面的关系分为A、B、C型。外踝骨折水平位置越高，下胫腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定因素越大。Danis-Weber分型强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧带损伤的程度，由此推测踝穴不稳的程度，作为治疗方案的重要依据。但对内侧结构损伤的生物力学重要性的认识不够。AO学会基于AO内固定原则采纳了这一分型标准，并将其进行了细化和扩展，共分为3型9组27个亚组。1.2Lauge-Hansen分型[4]是经典的、目前应用于临床最为广泛的分型。根据损伤机制分型，能够较为清晰地表达出受伤时足的姿势、外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，强调骨折的同时也注意韧带的损伤以及骨折与韧带的关系，阐明了骨折的过程，从而正确估计损伤的程度。常用的分为旋前外旋、旋前外展、旋后外旋、旋后内收4型。但较4为复杂，掌握起来也有一定的难度。Ashhurs分型没有考虑到外伤时的体位、姿势等复合因素，对韧带损伤造成的下胫腓分离未予重视，目前很少应用于临床。踝关节骨折分型对治疗有指导意义。但是再经典的分型标准也无法涵盖千变万化的创伤类型。目前，基于三维图像为导向的个体化方案选择的理念正在逐步行成中。2、手术治疗原则在维持踝关节的稳定上，腓骨拮抗距骨外移，后踝拮抗距骨后移，内踝深部的三角韧带拮抗距骨外旋。若关节内骨折面积超过1/4即可出现踝关节不稳[5]。诸多学者基于踝关节的功能解剖及临床实践提出治疗踝关节骨折应强调解剖复位、坚强固定[6、7、8、9]。踝关节骨折的治疗方法较多，根据不同分型和分级，可能采取非手术治疗和手术治疗。目前比较一致的认识是非手术治疗主要用于单踝骨折或骨折移位较小或虽移位较大但经手法复位位置满意的患者。如Danis-Weber分型中的A型或Lauge-Hansen分型中各型的Ⅰ度患者。对于双踝以上的骨折手术治疗明显优于非手术治疗[10]。（1）能达到解剖复位，同时清除血肿及关节内骨和软骨碎片，清除嵌入骨折处的软组织，有利于骨折愈合减少创伤性关节炎。（2）减少固定时间，有利于早期活动。（3）同时修复韧带损伤和其它损伤。5手术治疗的重点应恢复踝穴正常解剖关系。早期在踝关节骨折中内踝骨折的处理被视为重点，强调恢复内踝与距骨的解剖关系，认为这样能取得良好的结果.但临床证实并非如此。自70年代以来，人们通过研究外踝的生理功能，认为外踝是治疗踝关节骨折的关键。腓骨的短缩、外移和外旋对距骨关节面均有影响。其中以短缩影响最大，短缩上移后必然使踝穴增宽，最终导致踝关节不稳，创伤性关节炎的发生。腓骨外移或短缩超过2㎜，或外旋大于等于5度，关节接触面积可明显减少，从而造成关节内应力分布异常，导致创伤性关节炎的发生[11],切断三角韧带或内踝，不造成明显的旋转和外翻不稳定。因此重点应放在外踝的复位与固定。如果外踝轻度上移，侧方或旋转移位，即可引起距骨的倾斜和移位。距骨移位1mm，胫距关节面接触减少42%[12]，单位面积所承受的压力显著增加。有最新报道显示，胫距接触面积虽然有一些基本特点，但不同个体的变异程度还是十分显著地[13]。因此，在临床实践中，应具体问题具体分析也是很有必要地，做到诊疗的个体化。对于外踝骨折的治疗观点：恢复腓骨解剖长度，避免上移，恢复腓骨干轴线与外踝轴线10°-15°夹角。外踝及腓骨骨折后易发生短缩上移，加上外踝的侧方及旋转移位，踝穴势必增宽，使距骨在踝穴内失去稳定而跟随外踝发生移位和倾斜[14]。腓骨短缩、距骨发生外移并外翻，内踝及胫距关节面内侧半的踝关节间隙变大，而外踝及胫距关节面外侧6半间隙变小，这种趋势随腓骨短缩的程度增加而更明显。因此，对于外踝及腓骨骨折应恢复其长度和准确的解剖位置。后踝与外踝通过下胫腓后韧带紧密相连，多数情况下常与外踝同时复位。但合并距骨脱位的患者通常后踝骨折块较大，且移位明显。后踝骨折块如小于胫骨远端关节面的1/4，一般不会引起距骨脱位。对于后踝骨折块占关节面大于1/3或1/4，需要内固定。如果后踝骨块累及关节面小于1/4，此时胫骨前部的关节面大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能保持在正确位置，因此不需要内固定[15]。但对于侧位片小于1/4的后踝骨折，若有距骨脱位倾向，亦应固定。有研究显示，约20%的患者在外踝复位后后踝仍不能复位。在这种情况下，即使外踝长度恢复，仍可能导致距骨持续性半脱位。而且，由于外踝复位后对胫距关节面的挤压作用，甚至可能加重距骨脱位，从而减少了距骨关节的接触面，容易造成创伤性关节炎[13]。对于内踝骨折，此骨折多向下移位，手法复位时三角韧带、筋膜多嵌插在骨折端，骨折愈合多纤维愈合再骨性愈合，愈合时间长，不愈合约5%，应手术治疗，减少治疗时间及不愈合率。下胫腓的功能是防止距骨过度外旋、外展，对维持踝关节的功能极为重要。足背伸时距骨的外翻可导致下胫腓联合的损伤。距骨较宽的前部进入关节窝时可使损伤波及到下胫腓联合。典型的损伤为下胫腓前韧带首先破裂，接着是骨7间韧带，而下胫腓后韧带保持完好[16]。下胫腓联合的损伤可单独发生，也可以与外踝韧带损伤同时发生，且在损伤严重时可发生腓骨远端移位[17]。若踝关节内外侧结构通过内固定能获得稳定，下胫腓联合即可获得满意固定。而腓骨骨折线在踝关节水平间隙上方3-4.5cm以上时，即使将内外侧结构通过内固定进行固定，也不能获得满意的稳定，此时应对下胫腓联合进行固定。3、手术时机的选择踝关节骨折后，多数患者踝周会迅速出现肿胀，若肿胀不明显，可以在伤后6—8h手术治疗，若肿胀明显，须将手术延至伤后3-14d，待皮肤褶皱征出现后才可进行手术。踝关节严重骨折，特别是三踝骨折伴脱位的，往往伤后1-3天左右形成张力性水疱，这些严重影响了术区的皮肤条件，从而造成了手术的延误。因此对于踝部骨折，可选择早期切开复位内固定，以避免皮肤水疱形成和踝部皮肤压迫性坏死的发生。尤其对于严重骨折脱位的病例，如果患者可以耐受，最好实行急诊手术。急诊手术的优点是骨折线清晰，复位容易，住院时间短。缺点是缺乏精确地术前评估，在手术入路，手术方案选择上存在较多不确定性，易造成患者创伤较大，复位欠佳，术后肿胀而导致感染率上升。择期手术的优点是软组织条件较好，术前评估及手术设计充分，复位正确率高，创伤小。缺点是复位时可能会遇到一定的困难[18]。近期研究显示，踝关节骨折在24小时内与超过24小时手术5年以上8远期功能评价没有明显差异[19]，这就为我们对于踝关节的处理提供了更多选择余地。4、手术切口的选择和骨折的固定次序AO组织主张手术应先固定腓骨，后固定后踝和内踝。当外踝骨折复位固定后，后踝常能满意复位，并可得到维持。主张前内侧切口固定内踝，后外侧切口固定后踝及外踝，并强调在内外踝复位之前先复位固定后踝。因为后踝的骨折块最常发生于后外侧，通过后胫腓韧带与腓骨相连，后外侧切口易于显露及操作，无重要的血管神经通过。而后内侧切口内需显露踝管，增加了神经血管损伤的机会[20]。对于单纯后踝骨折的切口入路选择：传统入路是将跟腱做斜行或Z形切断来显露后踝，需吻合跟腱，踝关节屈曲位固定，易发生跟腱关节囊粘连，影响功能。采用跟腱内侧或外侧切口，不切断跟腱，对后踝显露不充分；采用踝关节内后侧及外后侧联合切口手术，则有因小失大之弊。5、手术内固定的选择外踝骨折必须准