避免麻醉常见错误(翻译版)

避免麻醉常见错误（翻译版）【(美)CatherineMarcucci等著冯艺译】《避免麻醉常见错误》精选195种临床初级麻醉医师最易犯的错误操作，对这些错误出现的原因、培训指导原则、规范化操作方法、错误的严重后果及补救措施等进行了详细的讲解，重点在于强调培训的程序化和操作的规范化指导上。本书特点：防范麻醉实践中195个常见、严重错误的技巧——实用且易于识记各阶段麻醉从业人员均受益——医学生和麻醉护士学生、住院医师、进修医生、麻醉医生以及认证注册麻醉护十(CRNAs)轮转开始和工作参考的理想丛书熟知195个严重错误能帮助你轻松地：制定精确临床决策简单回顾相关病理和／或药理知识掌握解决这些问题的技巧此外还有专门章节强调人体工程学在麻醉中的应用以及如何评估和选择麻醉等CathyMarcucci、NormanCohen、DavidMetro和JeffreyKirsch医生为所有学习麻醉的人和许多麻醉医师呈现了一本佳作。其中为我们每天临床工作中遇到的最重要和最常见的复杂问题提供了非常实际的处理意见。笔者还没见过哪本麻醉教科书能比这本书更实用，而且坦率地说，它的阅读性也很强。本书并没有打算设计成一本综合性教科书。相反，它对本学科最重要的临床问题用最简短、易懂的方式提供了常识性建议。此外，读者们会发现有关执业的选择和管理也是非常实用的。冯艺女，1965年生，汉族，北京人。1987年毕业于首都医科大学医疗系。之后一直从事临床麻醉及临床疼痛治疗和研究工作。2000年获北京大学临床医学硕士学位。历任住院医师、总住院医师、主治医师和副主任医师、副教授。于1995年8月～1998年7月赴美国德克萨斯大学医学院麻醉科和解剖及神经学科，先后作为访问学者和博士后从事有关疼痛机理和治疗的研究。业务专长包括临床各类手术麻醉及急慢性疼痛治疗。序言麻醉医师面对的压力在某些方面是很独特的。还是那句话——患者最有发言权。最近，本书的一位作者被问到：“你的意思是要告诉我，三名外科医生只是处理我的鼓膜，而你和那个年轻人却要负责我身体的所有其他部分？”为了负责患者身体的“所有其他部分”，麻醉医师必须全面掌握生理、病生理和药理学知识；成为麻醉仪器及其相关专门技术的专家；掌握气道处理和多种操作的技巧。此外，我们还必须能在复杂、嘈杂和经常性敌对的临床环境里把所有事都做对，不能出错！但是，不论多么努力，错误是不可能完全避免的。本书编者和作者的目标旨在从学生、麻醉医师和管理者的角度，把个人处理经验和从别处学来的临床技巧传授给大家。我们希望能把集合起来的经验传递给读者，弥补他们因临床环境限制或年资有限导致的不足。有人开玩笑说这本书也可起名叫“麻醉休息室内的对话”，其实这恰恰反映了我们写这本书的初衷。有很多针对麻醉医师和学生的优秀的综合性标准参考资料；本书意在补充，而不是取代。我们的目标是把我们的选择性智慧以可读性和对话性的方式表述出来，就像你和你的带教医生或主治医生坐在麻醉办公室里，在病例讨论前的十分钟闲聊。静下来仔细考虑这本书的要点，我们的两个主要标准是“我们听到高年资医生向新进人员反复强调最多的是什么？当年受训时的那些话会让我们受用一生？”如果读者在阅读本书时会同时笑出来，我们也就欣慰了。节选第1章切勿忽视呼吸道管理的基础对于麻醉医生来讲，建立通畅的气道是非常重要的，对于可能遇到的困难气道制定应急预案也同样重要。一般来说，大多数呼吸道管理都发生在手术室内。任何手术之前，麻醉医师都必须评估气管插管．的难易程度，主要集中在困难气道的预测指标上，在无法按原定方案确保气道安全的情况下，将造成的风险压力与意外最小化，而准备不足常会导致灾难性的后果。通气障碍的患者相关因素过早拔除气管内导管出现的通气不足、呼吸暂停以及呼吸阻塞等并发症均与低氧血症和高碳酸血症相关。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的原因为：吸入麻醉药和阿片类药物的残余效应、神经肌肉阻滞的不完全逆转或存在多余的口腔内容物。某些患者可能对麻醉药的敏感性增加，如老年人、儿童、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者。所有这些因素均可导致气道管理失败。拔管后出现呼吸暂停或通气不足时，应实施正压气囊一面罩通气，必要时可插入口咽或鼻咽通气道。如上述方法不能获得满意的通气，必须重新进行气管内插管或放置替代性气道设备如喉罩。拔管前，患者自主呼吸潮气量和的呼吸频率恢复到适当水平，可以降低发生呼吸暂停和通气不足的风险。另外，麻醉逐渐变浅，患者应该能够遵从简单指令（如睁眼、握手、抬头5秒）。对每一例患者，麻醉医师均应使用神经刺激仪监测肌松作用的逆转，并在拔管之前即给予拮抗药物，从而实现血浆假性胆碱酯酶的最大抑制。我们认为，术中使用非去极化肌松药的患者即使四个成串刺激（train-of-four）恢复正常，也都应使用拮抗剂。只有个别情况无需使用拮抗剂，且需要特别谨慎。拔管后气道管理失败的另一可能原因是喉痉挛。喉痉挛最容易发生在诱导后插管前即刻，或拔管后麻醉恢复过程中的兴奋期（麻醉恢复是麻醉诱导的逆过程）时。高风险人群包括儿童、吸烟患者、哮喘、支气管炎或支气管扩张病史的患者。另外，某些麻醉药物，如地氟烷，很可能与喉痉挛相关。如果使用纯氧实施面罩正压通气仍无法改善喉痉挛和维持氧合，则应使用琥珀胆碱进行气管内插管。通气障碍的机械因素实际上，在麻醉过程中随时都可能会出现牙齿咬闭气管内导管，可能与苏醒或浅麻醉时病人的咀嚼动作、手术医师不经意地挤压面部有关。患者通过闭塞或接近闭塞的气管导管试图进行自主呼吸，可导致负压性肺水肿，在体格健壮和肌肉发达的患者尤为多见，此时进行正压通气很困难或根本不可行。通过使用静脉麻醉药（丙泊酚、利多卡因）或肌松药物（琥珀胆碱）加深麻醉深度可以纠正这种情况。典型的表现是，麻醉后气管导管回复原状，气道重新开放。然而，当使用钢丝加固气管导管时，导管回复可能性很小（导管被咬瘪），仍有部分堵塞，需要紧急拔管并插入新的气管导管。避免该现象的最佳方案是插管后立刻放置“防咬”设备，如口咽通气管或其他硬质塑料设备（尤其是术中不使用肌松药时），亦可在上下磨牙间放置纱布衬垫等柔软的防咬设备。……第一篇气道与通气第1章切勿忽视呼吸道管理的基础第2章呼吸道管理基础——贴士和要点第3章考虑使用PEEP第4章多种技术可用于清醒气管插管麻醉；最终，最重要的因素是术者的经验和充足的时间第5章清醒气管插管不应成为患者的创伤性经历第6章在某些特定情况禁忌吸入高浓度氧气第7章理解和利用氦的特性处理受累气道第8章烧伤患者气管插管和长期气道管理的特殊考虑第9章可以考虑气管导管套囊内使用利多卡因，但应了解其风险和其他方案第10章必须解决增高的气道峰压第11章在病态肥胖患者中避免常见的气道和通气管理错误第12章为每一例头颈手术病例做好气道火灾的处理计划第13章掌握环甲膜切开术第14章不要将气管导管套囊过度充气第15章对喉罩的风险不要轻描淡写第16章不要畏惧放置和使用双腔气管导管第17章不要低估颈动脉内膜剥脱术和颈椎手术患者的再插管困难第18章在准备好建立确切（外科）气道的人员和设备前，不要开始Ludwig咽颊炎患者的气道管理第二篇液体通路第19章开放静脉是给患者留下良好印象的第一个机会第20章使用静脉管路前要触摸和检查第21章使用超声引导的中心静脉置管可提高成功率，减少穿刺次数和降低并发症率第22章中心静脉置管：不要忽略基础第23章小心放置肺动脉导管第24章使用现代工具避免中心静脉导管技术相关并发症第25章不要过度冲洗管路（lines）第26章计划透析的患者不要选择锁骨下静脉作为任何类型的中心静脉通路第27章切记无意的动脉内注射并不少见第28章避免有创血压测量的错误第29章围术期损伤透析瘘管是严重事件，需要立刻与外科医师沟通第三篇液体、复苏和输血第30章高张盐：能解决溶液问题吗？第31章人工胶体液具有独特的特性及其风险／受益比第32章保护肾脏，而不是尿量第33章不要使用碳酸氢盐治疗乳酸酸中毒第34章三羟甲基氨基甲烷（THAM）用于治疗顽固性或危及生命的代谢性酸中毒第35章对大量失血的患者采用“控制损伤性麻醉”原则，必要时请外科医生做“损伤控制性手术”第36章向战伤治疗学习：请外科医生考虑为出血的患者实施控制损伤性手术第37章志愿献血者应做的筛查实验第38章输注压积红细胞需仔细衡量利弊第39章耶和华见证人和输血：伦理问题第四篇药物第40章机械性肠道准备第41章术前抗生素肠道准备第42章了解需要缓慢静脉输注的药物第43章戒烟和复吸是围术期的重要变量第44章糖尿病和非糖尿病患者围术期高血糖都考虑用胰岛素治疗第45章择期手术或血管内造影前为了减少乳酸酸中毒停用二甲双胍第46章术前10小时内给予血管紧张素系统抑制剂是麻醉诱导后低血压的独立危险因素第47章很多围术期经常使用的药物有显著的P-糖蛋白转运泵活性第48章关于非注册适应证用药的医疗与法律方面的复杂问题第49章评估和治疗神经毒剂中毒患者时遵循这些原则——记住可能会有意想不到的事情发生第50章用碳酸氢盐做局麻药的缓冲剂，尤其在做皮肤浸润时第51章围术期考虑给予可乐定——有抗焦虑、止吐和镇痛作用第52章区域阻滞时适当使用氯普鲁卡因——氯普鲁卡因是起效快全身毒性低的局麻药第53章适当使用氯胺酮——如果合理使用，受益常常会超过潜在的副作用第54章右旋美托咪啶是有用的药物，但是能够广泛使用么？第55章使用昂丹司琼前检查是否有偏头痛的病史，尤其是儿童第56章记住不是所有蓝色化合物都是一样的第57章记住利奈唑胺不仅是抗生素，也是单胺氧化酶抑制剂第58章警惕围术期地高辛中毒的症状和体征，尤其是患者有丢失电解质的风险时第59章用胺碘酮和其他抗心律失常药治疗房颤时应小心谨慎第60章肾衰竭患者使用米力农时要特别谨慎第61章谨慎使用哌替啶第五篇手术中和围术期第62章洗手！第63章永远不要匆忙地交接班第64章术前焦虑：不仅仅是“2毫克咪唑安定”第65章要认识到转运是围术期最危险的阶段之一，应做相应的准备第66章诱导时（和苏醒时）同样的简单错误一遍又一遍的发生——所以制定一个清单并严格遵守第67章永远不要忘记汇报针刺伤第68章可疑心脏病患者术前进行应激试验的作用第69章推荐高危患者在非心脏手术的围手术期使用β受体阻滞剂，但有些特殊问题尚未解决第70章肌钙蛋白阳性不一定代表心肌梗死第71章不要忽视凝血酶原时间正常而部分促凝血酶原激酶时间升高的现象第72章避免死亡率为70％的并发症：围术期要尽一切可能防止发生肾脏衰竭第73章要废止“肾脏剂量”多巴胺第74章记住在围术期至少有7种方法可以治疗高钾血症第75章谨慎管理合并睡眠呼吸暂停的患者第76章对乘飞机来你医院就诊的患者要高度怀疑围术期是否有发生肺栓塞的危险第77章注意精神分裂症患者比同龄人群围术期风险更大第78章给已经截肢的患者摆体位时要尤其注意_第79章给脊柱手术患者摆体位：如何降低风险第80章腹腔镜手术中将镜头置入的过程要提高警惕并要小心观察充二氧化碳（C0z）气腹时的生理反应第81章对于低体温患者不要使用尿量作为容量状态的指标第82章眼科手术的麻醉——“1-N-1”的内在文化第83章记住通过减少起火三元素中的任一个元素就可以避免手术室内火灾第84章记住体温上升是恶性高热的后期表现第85章脉搏氧饱和度持续低值排除常见原因后应考虑高铁血红蛋白血症第六篇仪器设备第86章脉搏氧饱和度：即使是简单的监测设备也需要了解第87章呼末cOz监测不仅仅是证明“气管插管在气道内”的监测设备第88章无创血压监测——它不仅仅是围在上肢的一块尼龙布第89章不要让上止血带的时间过长第90章通过脑功能监测可将术中监测和术后记忆联系起来——已经知道了一些，但确切的操作标准和监测“最佳利用”指南等还不清楚第91章在给患者升温时不能即兴而为——使用加温设备时应严格按照厂家推荐的方法使用第92章记住俯卧位对人体的影响取决于体位支架第93章心排血量测量：你是否真正了解了测量的原理？第94章静脉输液泵：临床使用中的重要技术第95章清除废气有益于医务人员但可能对患者有害第96章二氧化碳吸收器可以收集并湿润气体但可产生潜在的机械危害、化学溶液或者热