郑州大学第一附属医院生殖医学中心人类辅助生殖技术培训申请表姓名性别申请时间照片年龄学历第一学历所学专业毕业时间最高学历所学专业毕业时间参加工作时间技术职称评定时间工作单位从事专业通讯地址联系电话邮编医师资格证书编号医师(护士)执业证书编号进修目的和要求(拟申请的培训项目)丈夫精液人工授精(AIH):实验室□/临床□供精人工授精(AID):实验室□/临床□体外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单精子显微注射(ICSI):实验室□/临床□/护理□不孕症临床:□其它专项技术:促排卵药物的使用和月经周期的激素控制□阴道穿刺取卵技术□精液分析标准程序□胚胎冷冻及复苏技术□选择性减胎技术□进修人员资质临床医师:医学学士学位并已获得中级以上技术职称是□否□生殖医学硕士学位的妇产科执业医师是□否□泌尿男科专业的执业医师是□否□实验室技术人员:医学或生物学专业学士以上学位是□否□医学大专毕业并具备中级技术职称是□否□护理人员:具有护士执业证书是□否□郑州大学第一附属医院生殖医学中心教育背景自何年月起至何年月止学校或进修培训单位学历、学位工作简历自何年月起至何年月止工作单位及部门职务目前专业技术、业务能力掌握情况医疗机构资质当地省级卫生行政部门拟规划开展人类辅助生殖技术是□否□规划何种技术:IVF-ET□ICSI□AIH□AID□当地省级卫生行政部门意见同意培训:IVF-ET□ICSI□AIH□AID□(选择)省级卫生行政部门公章年月日选送单位意见同意培训:IVF-ET□ICSI□AIH□AID□(选择)不孕症临床:□(签章)年月日接受单位意见同意当地省级卫生行政部门意见培训:IVF-ET□ICSI□AIH□AID□不孕症临床:□郑州大学第一附属医院生殖医学中心(签章)年月日备注:进修AIH、AID、IVF-ET、ICSI实验室及临床技术需经当地省级卫生行政部门许可,并加盖公章。进修时间:至少3个月。联系人:张轶乐电话:13949005816来我中心路线:飞机场→坐民航大巴到民航大酒店→乘出租车到郑州大学第一附属医院火车站→坐101路电车或乘出租车到郑州大学第一附属医院