郑州市高龄津贴申请表

附件1郑州市高龄津贴申请表*姓名性别民族*出生年月贴照片处*联系电话*身份证号现居住地乡（镇、办）社区（村）*户籍所在地*详细家庭地址银行帐号从业状况□离（退）休□无业□其他*月收入原工作单位*收入来源□退休金□养老金□子女供养□救济优抚□计生补贴□其他*老人类别□普通老人□优抚老人□三无老人□孤寡老人□计生老人□空巢老人□其他听力情况□良好□一般□很大声才能听见□听不见过敏源血型常服药物现病史□慢性支气管炎□哮喘□高血压□脑血栓□冠心病□心脏病□糖尿病□其他居住情况□独自居住□与配偶住□与子女合住□其他自理能力□能自理□基本自理□半能自理□不能自理特长爱好□歌舞□戏曲□钓鱼□摄影□书画□晨练活动□旅游□棋牌□其他子女情况或受托联系人信息（可根据实际情况多填）*姓名*与老人关系*联系电话*住址姓名与老人关系联系电话住址姓名与老人关系联系电话住址*填报人姓名*填报人电话户籍地社区（村）意见审核人：单位盖章：年月日户籍地乡（镇、办）意见审核人：单位盖章：年月日县（市、区）民政部门意见经办人：单位盖章：年月日备注：1.带*为必填项，出生年月必须与身份证一致；2.申请人户口簿、身份证正反两面复印件（委托人身份证复印件）随申请表附后；3.“银行帐号”为发放部门指定银行开设的个人储蓄银行帐号；4.申请表需双面打印。