郑州大学自考本科毕业论文

郑州大学自考本科毕业论文专业护理姓名准考证号论文题目PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究年月日注：准考证号、姓名要规范填写并准确无误1论文评语：论文建议成绩：评审教师签名：年月日论文综合成绩：答辩组长签名：院系盖章：年月日学校自考办意见：2目录摘要、关键词、正文.....................................................41.资料与方法................................................................41.1临床资料...................................................................41.2护理方法...................................................................41.3评定疗效...................................................................71.4统计学处理...............................................................72.结果..........................................................................73.讨论..........................................................................73.1SCI后膀胱功能的改变........................................73.2SCI后膀胱功能障碍对患者的影响.....................83.3PDCA管理模式的应用及疗效............................8参考文献.........................................................................93PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究【摘要】目的：探讨PDCA管理模式在脊髓损伤（SCI）患者膀胱功能训练中的应用及其临床效果。方法：将60例SCI患者随机分为对照组和实验组各32例。对照组给予常规护理，实验组运用PDCA管理模式进行护理。比较两组膀胱功能康复训练效果、日常生活活动能力（ADL）评分、尿路感染发生率。结果：实验组膀胱功能康复训练效果、ADL评分、尿路感染发生率均优于对照组（P0.05，P0.01）。结论：PDCA管理模式可降低SCI患者尿路感染率，恢复膀胱功能，提高ADL，对提高病人生活质量促进恢复患者健康，具有很好的效果。【关键词】PDCA管理模式；脊髓损伤；膀胱；功能训练PDCA循环，也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明（W、E、Deming）首先提出，并应用到质量管理工作上，主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action），及八个步骤，八个步骤是四个阶段的具体化。脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是指脊髓遭受严重损害并使它的主要功能（感觉、运动、反射）出现障碍的一类严重损伤。常可引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神经系统、代谢、体温调节等神经功能的改变甚至障碍,其中最常见的是膀胧功能障碍。表现为膀胱平滑肌和排尿反射消失,导致尿潴留,溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍,出现尿潴留或尿路感染,而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流,又逆向损害肾功能,即神经源性膀胱,最终导致肾衰竭。从而引起尿路感染,甚至导致死亡,其中泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫病人晚期死亡的第1位原因[1]。因此,对SCI患者做好膀胧功能的康复护理具有重要意义。近年来我科运用PDCA(P评估制定目标、D计划、C组织实施、A总结评估)管理模式对脊髓损伤病人实施膀胱功能训练，并对不同患者施行不同的护理方案,取得了良好效果，现报告如下。1资料与方法1．1临床资料：选择自2011年1月至2014年1月我科收治的60例脊髓损伤患者，均经X线、CT、MRI检查确诊,所有患者均存在不同程度的膀胱功能障碍。将患者随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组中男性19例，女性11例；年龄22～78岁，平均（40±5）岁；病程14～112d，平均（44±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤5例，胸脊髓损伤8例，腰脊髓损伤12例，马尾损伤5例；完全性损伤23例，不完全性损伤7例。对照组中男性22例，女性8例；年龄21～78岁，平均（39±5）岁；病程13～84d，平均（45±13）d；损伤节段：颈脊髓损伤3例，胸脊髓损伤7例，腰脊髓损伤18例，马尾损伤2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除严重脏器疾病、生命体征不稳定、水电解质紊乱、四肢骨折及关节异位者。1.2护理方法：观察组患者施行PDCA管理模式进行护理,为术后2周～1个月入院4进行康复治疗;对照组采用常规护理方法,为术后3个月～6个月方入院进行康复治疗。两组病人均接受临床正规康复治疗及康复指导,时间为3个月。具体操作为:①启动PDCA管理模式，评定临床护理决策模式。患者入院检查包括肛门张力与反射、冰水试验、球海绵体反射、膀胱功能动态分析，了解患者损伤后膀胱类型。根据检查结果制定个体化膀胱训练计划并实施。②建立档案。针对患者训练情况建立个人护理档案，以便评估训练结果。填写脊髓损伤诊断卡：运动:肌力减弱、瘫痪(四肢、躯干)；感觉:感觉异常,感觉丧失(四肢躯干)；失禁:尿、便失禁；体表症状:擦伤、裂伤、畸形(头颈部、脊柱)；疼痛:脊柱压痛。③康复护理。患者入院时进行病例采集，根据患者具体情况制定不同的个体化康复护理方案，并能做到在康复护理实施过程中随时调整，直至患者出院回归社会。尿动力学评估和监测：确定膀胱容量、叩耻骨上区后的尿流率(轻叩耻骨上区扳机点处诱发反射性排尿)、残余尿量、膀胱内压力；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；了解有无逼尿肌外括约协同性和内括约协同性(影像尿动力学检查)；除外下尿路梗阻。④分期护理。脊髓损伤致截瘫患者早期为脊髓休克期，此时膀胧逼尿肌完全性麻痹,失去收缩能力,尿道括约肌张力也降低,但不完全丧失,致使尿道阻力仍高于膀胧能力,因而患者出现尿漪留。脊髓休克期一般约为3至4周,适宜开放留置尿管,既可以防止膀胧过度膨胀,又可以观察尿量。为避免膀胱挛缩，损伤后1周膀胱残余尿量控制在500～600ml以内［2］。当尿量达标时采取间断引流方法，嘱患者培养规律排尿习惯，定期进行尿细菌学检查［3，4］。亚急性期(损伤后4周～8周)护理：训练前要仔细评估病人情况,检查病人肛门反射、肛门张力、球海绵体反射、冰水试验及动态膀胱功能分析(膀胱压、尿道括约肌肌电图、尿道压力检查),以了解损伤后膀胱的特性与类型。判断是上位损伤型(即核上型损伤)或下位损伤型(即核下型损伤)膀胱。尿流动力学测定。通过膀胱内压力测定、残余尿量、尿道、膀胱造影及肾功能检查,以观察恢复情况。根据残余尿量和膀胱内压力大小制定膀胱功能的训练计划。上位损伤型即高压性膀胱有反射性尿失禁的病人。采用激发技术的训练方法:定时对病人的排尿扳机点(排尿感觉的触发点)进行不同方法的刺激,促进排尿功能的恢复。轻轻敲打耻骨上区,牵拉阴毛,摩擦大腿内侧,捏掐腹股沟,听流水声等辅助措施,叩击下腹部的膀胱区,找到一个敏感的刺激点。训练到可以构成原始反射,形成周期性排尿。一般在导尿前20min叩击10min～20min。摩擦大腿内侧,牵拉阴毛,挤压龟头,扩张肛门促发出现自发性排尿反射。当病人是尿潴留导致的充盈性尿失禁的可以采用valsalva屏气法:病人采取坐位,身体前倾腹部放松,训练病人收缩腹肌,增加膀胱及骨盆底部的压力,促使尿液排泄。当病人出现自主排尿后,常因不能排尽尿液而仍需实行间歇导尿,但次数不宜多。间歇导尿的次数必须按照膀胱在自主排尿后,再导出的尿量及测量的膀胱内残余尿量来决定:当膀胱充盈期膀胱压力超过40cmH2O或排尿期压力超过60cmH2O,将会损害上尿路功能,尤其是伴有逼尿肌外括约肌协同失调者,膀胱压力大,危险性大,应采取反射性排尿。当充盈期膀胱压力超过40cmH2O,病人处于膀胱安全容量期时应采取间歇导尿。每4h导尿1次,导尿量保持在300mL～500mL当储尿期膀胱容量(300mL,膀胱内压力(40cmH2O,膀胱安全容量为300mL以下,间歇导尿每次导尿量不超过300mL；当膀胱容量100mL,膀胱内压力(40cmH22O,过小膀胱安全容量,要保持上尿路安全,病人5则需要频繁导尿。当膀胱安全容量为300mL时,出现膀胱输尿管反流,尽管膀胱内压力)40cmH2O,膀胱安全容量仍以300mL为准,应采取间歇导尿防止上尿路功能的损害。根据残余尿量的多少,减少导尿次数:当残余尿量250mL时导尿5次,残余尿量200mL时导尿4次或5次；残余尿量150mL时导尿3次或4次；残余尿量100mL时导尿2次或3次；残余尿量50mL时导尿1次；残余尿量50mL时终止导尿。下位损伤型膀胱即自律性膀胱尿潴留的病人:因无代偿性尿意,要用手触知膀胱的充盈程度,以腹压、手压法(Crede法)排尿。Crede手压法:双手拇指置于髂嵴处,其余手指放在下腹部膀胱区,用力向盆腔压迫,帮助排尿。也可用单拳代替手指加压,但不可过度用力。当膀胱内压力测定中最大意识压力为40cmH2O时,残余尿多时可行间歇性导尿。为抑制细菌繁殖和冲洗炎性残渣物,每天要饮水2000mL以上以利尿。维持排尿通畅。注意尿流出的状态,当病人压力性尿失禁的可采取盆底肌肉训练方法,以减少漏尿的发生。嘱病人在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(会阴及肛门括约肌)。每次收缩维持10s,重复做10次为1组,每天3组。若病人是急迫性尿失禁的可采取尿意习惯训练方法,逐渐帮助病人建立良好的排尿习惯,以减少尿失禁的发生。训练应在特定的时间进行,如餐前30min、晨起或睡前,主要方法为鼓励病人定时如厕排尿。白天每3h排尿1次,夜间排尿2次,可结合病人具体情况进行调整。慢性期(损伤后8周～16周)患者膀胱训练基本完成，训练患者自我排尿。定期复查残余尿量、尿常规、中段尿培养、尿流动力学等(2周～4周查1次),如果病人的残余尿量仍在100mL以上,要训练病人学会自我管理进行自我导尿。结合反射性排尿的训练,寻找能引起排尿的部位或刺激动作。如抓挠下腹壁或大腿内侧,每当排尿时就刺激这个部位或是做这个动作,久而久之,排尿反射就形成了。另外,还应注意膀胱充盈的先兆,如出汗、心跳加快等,每当先兆出现时则可刺激反射部位或做反射动作,引起排尿。针对患者不同损伤类型采取个体化护理措施，鼓励患者定时排尿，建立良好排尿习惯。后期护理：是残余尿量明显减少,3次测定均在50mL以下。如病人自行排尿目标不能达到,则教会病人、家属进行自我导尿的方法、注意事项、尿液自我观察的指标。如病人可自行排尿后,教会病人残余尿量的测定方法,根据残余尿量判断膀胱功能。测定前可嘱病人饮水500mL,使膀胱容量大于200mL时才可靠。分两个单元进行训练,取坐位、上个单元膀胱训练采取耻骨上敲打法,下个单元膀胱训练采取手压法使膀胱尽量排出尿量。排尿后立刻导尿、记录膀胱内残余尿量。指导病人判定膀胱功能的等级。指导病人进行自我膀胱训练。若是痉挛型用手指敲打耻骨上部2min～3min约50次不奏效时停止片刻再开始到排尿为止,排尿中断再敲或者摩擦大腿内侧2min～3min无效停1min再开始。若是迟缓型膀胱使用腹肌,屏气身体前倾,屏气与放松交替,用手压迫排尿,手指置入肛门扩展刺激诱发。训练时应注意事项:在训练前接受尿流动力学检查,确认膀