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1郫县第二人民医院手术分级管理制度2015年修订第一章总则第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各级医院和医师的手术管理，制定本规范制度。第二条本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际而制定。第三条本规范适用于包括全院手术科室。第二章临床手术分级第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)第三章手术医师分级第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师第四章手术医师分级及准入第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室评议通过者。（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。第五章手术审批权限第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。（一）正常手术1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，3签署意见后报医务科，由业务副院长审批。(二)手术审批权限，原则上是逐级审批。1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由主治医师审批。2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术。5、一般急诊手术由当班主治医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。(三)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起司法纠纷的；5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术；7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。第六章手术过程管理规范第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术4人员。第十条手术前,负责医师填写好手术知情同意书,患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。第十一条凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务科,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。第十三条手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。第十四条急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。第十五条术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。第十六条各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术。第十七条进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。第十八条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。第十九条手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。第二十条严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。5第二十一条患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。第二十二条手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。附：郫县第二人民医院临床科室一类技术手术分类分级授权目录2015年7月1日6郫县第二人民医院临床科室一类技术手术分类分级授权目录一、普通外科四级手术：1、直肠癌切除术2、新开展手术三级手术：李坤松、唐仕峰1、甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术2、胃部及十二指肠手术3、肝、脾损伤的处理4、回盲部肠切除术5、改良根治性乳癌切除术6、胸、腹联合操作的救治手术7、复杂环状痔切除术8、复杂高位肛瘘切除术二级手术：李坤松、唐仕峰、赵云成、张良权1、肝脓肿切开引流术2、小肠切除术3、腹部损伤剖腹控查术4、胃肠造瘘术5、胃肠穿孔修补术6、大隐静脉结扎转流术及剔除术7、单纯胆囊切除术8、单纯乳房肿块切除术9、PTC及PTCD技术10、疝修补术一级手术：李坤松、唐仕峰、赵云成、张良权、刘全、张鸿亮、袁雪清、周剑1、阑尾切除术2、体表肿瘤、异物摘除术3、痔核切除、肛旁脓肿切开引流4、体表脓肿切开引流术5、消创缝合术6、静脉切开术二、心胸外科四级手术：新开展手术三级手术：71、全肺及肺叶切除术2、食管癌根治术3、除甲类以外胸腔探查术4、膈肌破裂修补术5、肺破裂修补术二级手术：黄绪奎、宋伟、高培洪、1、胸壁软组织良性瘤切除术2、血气胸开胸探查术3、脓胸开放引流术6、贲门、食管下段肿瘤切除术7、肺大泡切除术8、肺楔形切除术一级手术：黄绪奎、宋伟、高培洪、张成祥、胡俊1、胸壁伤口清创缝合术2、胸腔穿剌术3、胸腔闭式引流术三、神经外科四级手术：新开展的各种手术三级手术：宋伟各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术二级手术：宋伟、黄绪奎、胡俊、张成祥1、各种复杂头皮外伤清创术2、各种头皮肿瘤切除术3、各种外生骨瘤切除术5、开放性颅脑外伤清创术6、颅骨凹陷骨折复位术7、颅骨成形术8、各类颅内血肿清除术9、椎板切除减压术12、脑室穿刺引流术一级手术：宋伟、黄绪奎、胡俊、张成祥、杨维根、黄茂军、1、各种轻度头皮外伤清创术2、头皮及颅骨肿瘤切除术四、泌尿外科四级手术：新开展的各类手术三级手术：唐仕峰81、前列腺摘除术2、经腹腔镜手术3、体外震波碎石疗法二级手术：唐仕峰、刘全1、单纯肾切除肾造瘘术2、输尿管吻合术3、经直肠前裂腺活检术4、精索静脉高位结扎5、膀胱部分切除、修补术6、交通性鞘膜积液高位结扎术7、睾丸下降固定术一级手术：唐仕峰、刘全1、单纯包皮环切及外伤缝合2、膀胱穿刺造瘘术3、睾丸鞘膜翻转术4、睾丸-附睾切除术5、尿道扩张术五、骨科四级手术：1、骨盆骨折手术复位内固定2、髋臼骨折复位内固定术3、新开展的各种手术三级手术：黄绪奎、彭陟燚1、脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用2、腰椎间盘脱出髓核摘除术3、B超引导下的穿刺活检4、四肢骨折交锁髓内针内固定术5、关节融合手术（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节）6、四肢大关节结核病灶清除术7、骨感染（化脓性、结核性）病灶清除术二级手术：黄绪奎、彭陟燚、宋伟、杨志远、张成祥、胡俊、1、肌腱移位术、跟腱处长术2、腱鞘囊肿切除术3、拇指外翻矫正术4、四肢闭合性骨折复位固定术5、四肢骨折切开复位钢板内固定术6、低毒性骨脓肿病灶清除术7、截肢（指、趾）术8、骨折复位外固定架术9、三翼钉固定、拔钉术910、骨疣切除术11、良性骨肿瘤刮除植骨术12、腘窝囊肿切除术一级手术：黄绪奎、彭陟燚、宋伟、杨志远、张成祥、胡俊、杨维根、黄茂军1、关节脱位手术法复位2、关节腔切开引流术3、骨牵引术4、常见骨折手法复位术5、植皮术6、筋膜间隙综合症切开减压术7、截指（趾）术六、烧伤整形美容科四级手术：新开展的的各种手术三级手术：黄绪奎、唐仕峰1、游离皮瓣移植术2、切（削）痂植皮术二级手术:黄绪奎、唐仕峰、张成祥、胡俊1、截肢术2、巨大体表肿瘤切除修复术3、各类皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术4、肉芽创面植皮术5、皮肤撕脱伤及取皮移植或撕脱皮瓣原位缝合术6、手部外伤后骨折各氏针或小钢板内固定术7、手部外伤后神经、血管、肌腱吻合术一级手术：黄绪奎、唐仕峰、张成祥、胡俊、杨维根、黄茂军1、各类断层皮片的切取术2、各类烧伤清创术3、中、小面积肉芽创面游离植皮术4、趾、指截除术（烧伤后）5、焦痂切开减压术8、各类软组织的小缺损修复术9、多趾（指）截除术10、各类体表小肿瘤摘除术11、各类烧伤创面处理12、中小面积烧